Анальгезия у пациентов реанимационных отделений

Категория пациентов, попадающих в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) представляют собой гетерогенную группу с различные сопутствующие заболевания и физиологическими расстройствами(1-2). Проблема адекватного обезболивания этих больных стоит очень остро для реаниматологов. Сложность представляет в первую очередь оценка уровня боли, особенно у пациентов, находящихся под седацией, либо не имеющих возможность вербального контакта (3) Кроме того, не существует единого алгоритма купирования болевого синдрома, в каждом отделении и стационаре используется схема, предусмотренная внутренними стандартами и наличием лекарственных средств(9-10)

 

Оценка боли

Cуществует несколько шкал оценки боли. Для пациентов, находящихся в сознании, применима числовая рейтинговая шкала или визуальная аналоговая шкала (ВАШ), где пациент описывает болевые ощущения от 0 (где 0 – полное отсутствие болей), до 10 (где 10 – нестерпимая боль)(11)

Для пациентов без сознания использовать невербальную шкалу боли, куда входят измерение частоты сердечных сокращений, артериального давления, частоты дыхания(12)

К этой шкале хорошо дополняется и поведенческая школа боли, куда входят такие параметры как гримасничанье, возбуждение, напряжение конечностей и десинхронизация с аппаратом ИВЛ(15)


Фармакологические средства обезболивания

Наркотические анальгетики

Опиоиды, которые относятся к анальгетикам первой линии для купирования боли средней и сильной интенсивности, эффективны, недороги и относительно просты в использовании(19) Наркотические анальгетики являются единственными, которые могут вводится всеми доступными методами (энтерально и парэнтерально) (20). К сожалению, неизбирательное использование опиоидов может привести к побочным эффектам, таким как угнетение дыхания, тошнота, кожный зуд, рвота, запоры, толерантность и физическая зависимость (21). В частности, опиоидо индуцированная дисфункция кишечника и непроходимость могут привести к увеличению пребывания в стационаре (22)

Морфин

Исторически сложилось, что морфин был предпочтительным лекарственным средством для облегчения боли в ближайшем послеоперационном периоде из-за его низкой стоимость, хорошей анальгетической эффективности и эффекта эйфории (25). До сих пор является препаратом выбора во многих ситуациях (26) Морфин метаболизируется в печени до морфин 3-глюкуронида (M3G) и морфин-6-
глюкуронида (M6G), которые является от двух до восьми раз более мощными анальгетиками , чем морфин (27-29). Эти метаболиты могут проявлять длительные эффекты у пациентов с нарушением функции почек, и по этой причине, высокая
начальная дозировка и планирование фиксированной дозы следует избегать у пациентов этой категории(30).

Фентанил

Фентанил является синтетическим опиоидом, с потенциалом анальгезии в 100 раз больше чем у морфина из-за его большей жирорастворимости (25). В то же время, вследствие его короткого периода полураспада (30-60 минут), использование его для длительных обезболиваний болюсным введением представляет сложность. При инфузионном введении, период полураспада фентанила достигает 9-16 часов (33). Поскольку фентанил метаболизируется в печени и не имеет активных метаболитов, его использование предпочтительней при почечной недостаточности. К тому же, Фентанил не вызывает высвобождение гистамина, что послужило основанием его применения в качестве анальгетика выбора у больных в критическом состоянии, с нестабильной гемодинамикой(25, 34). Фентанил в настоящее время используется различными способами, в том числе внутривенным, трансдермальным и трансмукозным, что является показанием для применения у пациентов, с нарушением функции ЖКТ.

Гидроморфон

Гидроморфон является полусинтетический опиоидом, который обладает большим анальгетическим потенциалом, но с меньшим эффектом эйфории и меньшим синдромом «привыкания», чем морфин(25). Гидроморфон-3-глюкуронид (H3G) является единственным метаболитом гидроморфона, который выводится из организма почками и практически не оказывает влияния на печень, что может быть использовано у пациентов с печёночной недостаточностью(34). Как и в случае с фентанилом, при использовании гидроморфона, не происходит высвобождение гистамина (36).

 

Пероральные опиоиды

Если пациенты способны переносить энтерально вводимые препараты,
введение опиоидов через ЖКТ, является предпочтительным, поскольку он является
удобный, неинвазивный и в целом менее затратным (37)

Пероральный препарат, оксикодон, относится к препаратам с сильным анальгетическим потенциалом и дозазависимым эффектом (37). Недавнее исследование по сравнению морфина с оксикодоном показали сопоставимые результаты по анальгезии с меньшими побочными эффектами у оксикодона.


Неопиоидные анальгетика

Дексмедетомидин и клонидин

Агонисты a-2-адренорецепторов дексмедетомидина и клонидин
обладают антиноцицептивной активностью вследствие активации постсинаптических
альфа-2 адренорецепторов и влияние на нисходящий норадренергический путь анальгезии. Дексмедетомидин был использован у пациентов интенсивной терапии
в качестве успокаивающего средства и в качестве анальгетика без дыхательной депрессии у пациентов (38). По сравнению с клонидином, дексмедетомидина
имеет более высокое сродство к альфа-2 рецепторов (от семи до восьми раз
выше, чем клонидин), с периодом полувыведения дексмедетомидина (Дексдора)
2 часа. Седативный эффект Дексдора используется у пациентов с продлённой вентиляцией, для последующей спокойной экстубации (39). Анальгетический эффект, не имеет опиоидозависимый потенциал, поэтому применим у пациентов с
патологическим ожирением и синдромом «сонного апноэ»(43,44)

Кетамин

Кетамин является диссоциативым анестетиком. Он действует как анальгетик за счет его действия на NMDA – рецепторы (N-метил-D-аспартат). Используется чаще в сочетании с седативными препаратами и с опиоидами. При монотерапии вызывает выраженные галюцинации(54,56, 60), поэтому не рекомендуется использовать у пациентов с психозами. При мультимодальном использовании анальгетиков, кетамин хорошо себя зарекомендовал для обезболивании пациентов с ожогами(57.58) У пациентов с толерантностью к опиоидам, перенесших серьезные операции, использование интраоперационного Кетамина может быть продолжено в отделении интенсивной терапии. Дозы, используемые для диапазона анальгезии
от 0,1 до 0,4 мг / кг / час. Кетамин вызывает дозозависимое высвобождения эндогенных
катехоламинов, которые могут поднять частоту сердечных сокращений и артериальное давление. Кетамин не угнетает дыхание и имеет бронхолитический эффект (59)

Лидокаин

Лидокаин является амидным местным анестетиком, который обладает обезболивающим и противовоспалительным свойствами (61). Лидокаин
имеет несколько механизмов модулирования боли, блокируя быстрые натриевые каналы (62) и рецепторы NMDA (63) Препарат хорошо себя зарекомендовал как в регионарном обезболивании, так и в местном применении (трансдермальный 5% лидокаин в виде пластыря), особенно у пациентов с периферической невропатическими болевыми синдромами, такими как аллодиния и гипералгезии (67)


Ацетаминофен

Ацетаминофен (Парацетамол) является эффективным анальгетиком для пациентов с легкой и умеренной интенсивностью боль. Механизм его действия до сих пор не совсем понятен. Хорошо сочетается с другими анальгетиками разных групп (69) Данные о профиле безопасности внутривенного ацетаминофен у больных в критическом состоянии, в особенности у пациентов с нарушение функции печени, отсутствуют (75)

Антиконвульсанты

Антиконвульсанты, к которым относятся Габапентин и Прегабалин, связываются с α2-δ субъединицей кальцевого канала(76). Препараты используется, в основном, при лечении невропатической боли. Оба препарата были изучены в периоперационном периоде как анальгетики. Обзор показал, что применение габапентина и прегабалина, сопровождалось снижением дозы опиоидов(78). Наиболее распространенные побочные эффекты габапентина включают сонливость, головокружение, тошноту и нарушение зрения (79). Габапентин и прегабалин доступны только в пероральном форме, и могут применяться только у пациентов с функционирующим ЖКТ.
 

Анальгетики при нарушениях функции почек

Рекомендации по выбору и дозирования основаны на степени почечной недостаточности по оценке скорости клубочковой фильтрации. Почечная недостаточность может приводить к накоплению анальгетиков и их метаболитов, что приводит к продлению анальгезии, а также и усилению побочных эффектов, такие как: депрессии, судороги и делирий(82-84). Это в первую очередь касается опиоидов (85) Во время гемодиализа, жирорастворимые анальгетики плохо удаляются и могут накапливаться в организме, вплоть до токсических доз (86)


Регионарная анестезия в отделении интенсивной терапии

Включение регионарного обезболивание в общую схему обезболивания пациентов ОРИТ имеет целый ряд преимуществ: снижение опиоидо-индуцированных побочные эффектов, возможность раннего отлучения от аппарата ИВЛ, улучшение работы кишечника. Кроме того, нейроаксиальные блокады хорошо себя зарекомендовали в профилактике ТЭЛА (87-89) Применение брюшно-фасциальных блокад особенно рекомендуется для анальгезии больных с коагулопатиями и гемодинамически нестабильных пациентов (91).

Нефармакологические способы анальгезии

Электромиостимуляция

Чрескожная электрическая стимуляция периферических нервов является неинвазивным методом лечения боли, которая включает в себя применение электрического тока через электроды, помещаемые на кожу при низкой
(<10 Гц) и высокой (> 50 Гц) частоте (105). Принцип действия заключается в активации андрено, опиоидных, мускариновых и серотониновых рецепторов (108 109) Используется в качестве вспомогательного средства у больных с хронической болью(116)

Практические рекомендации по ведению пациентов с болевым синдромом в ОРИТ

1. Внутривенные опиоиды - препараты первой линии терапии для лечения ноцицептивной боли в условиях ОРИТа.
2. Ненаркотические анальгетики - препараты второй линии, их следует использовать для уменьшения дозы опиоидов,
3. Антиконвульсанты следует включать в схему лечения при нейропатической боли.
4. Региональные и нейроаксиальных обезболивание следует использовать, когда клинически это уместно, особенно в послеоперационном периоде, в сочетании с препаратами других групп
5. Нефармакологические методы лечения боли могут быть использованы на этапе мобилизации пациента

 

>> Назад

Санкт-Петербургское государственное бюджетное учреждение здравоохранения Городская Больница №40 Курортного района - 2009-2017

by MagicArtS 2017
Портал госуслуг Санкт-Петербурга: привнося новое, сохраняем главное