Операция Вертгейма-Мейгса

Рак шейки матки среди онкогинекологических заболеваний занимает второе место после рака тела матки. В структуре заболеваемости онкологическими заболеваниями в России рак шейки матки занимает шестое место. По статистике в России заболеваемость раком шейки матки составляет около 15% из всей онкологической заболеваемости.

Одним из наиболее эффективных способов лечения ранних стадий шейки матки остается хирургический. История развития оперативного способа лечения рака шейки матки насчитывает более ста лет. Впервые операции по лечению данного злокачественного заболевания были выполнены в Европе еще во второй половине девятнадцатого века. В 1902 году австрийским врачом-гинекологом Вертгеймом были выполнены первые операции при лечении рака шейки матки - расширенная гистерэткомия, которая в последствии была модифицирована для увеличения ее радикальности и в настоящее время проводится при ранних стадиях рака под названием опреация Вертгейма-Мейгса. Благодаря выдающимся русским специалистам, таким как Губарев А.Т., Брауде И.Л., Окинчиц Л.Л., Бохман Я.В., данное оперативное вмешательство заняло прочное место в отечественной онкогинекологии. Также важное участие в разработке данного метода приняли зарубежные исследователи Мейгс, Вернер, Окабаяши.
 

Подготовка к операции

На современном этапе развития онкогинекологии наиболее часто проводимой операцией при лечении инвазивного рака шейки матки на IB-IIA стадиях является операция Вертгейма-Мейгса.
При подготовке пациентки к данному виду оперативного вмешательства оперирующий хирург должен точно знать степень распространенности процесса, а также состояние смежных органов. Для получения информации производится осмотр шейки матки (с использованием зеркал и бимануального исследования). После осмотра назначаются следующие диагностические исследования:

  • УЗИ органов малого таза,
  • УЗИ органов брюшной полости, мочевыводящих путей,
  • МРТ органов малого таза,
  • рентгенологическое исследование органов грудной клетки,
  • цистоскопия (осмотр мочевого пузыря изнутри при помощи оптики),
  • при необходимости – компьютерная томография, экскреторная урография, ирригоскопия.

Перед проведением операции любые очаги острой или хронической инфекции должны быть санированы. Также как и перед любым оперативным вмешательством при операции Вертгейма-Мейгса проводится подготовка желудочно-кишечного тракта, предоперационная профилактика тромбоэмболических осложнений.
 

Этапы операции Вертгейма-Мейгса.

Операция, как правило, выполняется под общим обезболиванием. На операционном столе пациентка находится в положении Транделенбурга. Операция Вертгейма-Мейгса может выполняться тремя различными доступами:
лапаротомным доступом, то есть через разрез передней брюшной стенки, как правило, по средней линии длиной 15-20 см,
лапароскопическим доступом, т.е. при помощи 4 троакарных разрезов,
с 2014 года появилась возможность выполнять данную операция с помощью робототехники Да Винчи.
В нашем стационаре лапаротомный доступ используется в очень редких случаях. Чаще всего данная операция выполняется лапароскопически.


Операция Вертгейма-Мейгса лапароскопическим доступом

Коагуляция и пересечение связочного аппаратаВыполняются 4 надреза на передней брюшной стенке длиной до 1 см, устанавливаются троакары – полые трубки, через которые в брюшную полость устанавливаются операционные инструменты и оптика. Инструменты обладают достаточной подвижностью, что позволяет хирургу добиться наиболее возможной радикальности. На первоначальном этапе операции производится осмотр брюшной полости изнутри, оценивается состояние внутренних органов, состояние смежных органов, наличие метастатически пораженных лимфатических узлов.
Затем приступают к основному этапу операции. С помощью биполярной коагуляции и острым путем производится пересечение круглых связок матки, воронко-тазовых связок (через которые проходят сосуды, питающие придатки матки) в непосредственной близости от стенок таза. Затем рассекается пузырно-маточная складка, мочевой пузырь отсепаровывается книзу.

Следующим этапом широко раскрываются забрюшинные пространства. Рассечение брюшины в проекции наружной подвздошной артерии позволяет открыть доступ к запирательной ямке и параметральному пространству. При стандартном объеме лимфаденэктомии выполняется удаление общих, наружных, внутренних подвздошных и запирательных лимфатических узлов с окружающей клетчаткой, удаление производится одним блоком. При метастатическом поражении подвздошных лимфоузлов производится также лимфаденэктомия паракавальных и парааортальных лимфатических узлов, то есть объем операции увеличивается до удаления лимфоузлов в проекции брюшной аорты.

Тазовая лимфаденэктомия Тазовая лимфаденэктомия Тазовая лимфаденэктомия Регионарные лимфоузлы удалены

Затем производится пересечение маточных артерий латеральнее мочеточников. Производят выделение мочеточников с обеих сторон острым способом и при помощи энергии ультразвука.

На следующем этапе рассекается листок широкой маточной связки, отсепаровывается стенка прямой кишки. При этом хорошо визуализируется параректальное пространство, которое ограничено с обеих сторон крестцово-маточные связками. Последние также пересекаются практически у места прикрепления к крестцу. Также у крестца производится рассечение кардинальных связок. Последним этапом производится удаление верхней трети влагалища. Затем препарат удаляется из брюшной полости.

Низведение мочевого пузыря Коагуляция и пересечение маточных сосудов Выделение мочеточников Отсечение препарата (матки с шейкой, связочным аппаратом, придатками и влагалищной манжеткой) на уровне между верхней и средней третью влагалища

Далее производится тщательный гемостаз места операции, санация и дренирование брюшной полости.
 

После лапароскопической операции Вертгейма-Мейгса

Как правило, после лапароскопической операции Вертгейма-Мейгса уже на следующий день пациентке разрешается вставать, принимать жидкую пищу. Катетер в мочевом пузыре остается не более чем на первые сутки после операции. После первых суток мочевой катетер удаляется, восстанавливается самостоятельное мочеиспускание. Дренирование полости малого таза также проводится не более одних суток после операции.
Послеоперационный период занимает не более 7 дней, швы удаляются на 7-8 сутки после операции. Полный период реабилитации занимает не более 3-х недель. После получения ответа гистологического исследования решается вопрос о дальнейшей тактике ведения пациентки, решается вопрос о необходимости в дальнейшем лечении - химиотерапии, лучевой терапии.
 

Операция Вертгейма-Мейгса с помощью робота Да Винчи

С 2014 года в нашем стационаре появилась возможность выполнения операции Вертгейма-Мейгса с помощью робота Да Винчи (роботический хирургический комплекс Da Vinchi Si HD).

В ходе роботической операции на коже брюшной стенки производится 5 надрезов для установки троакаров, к которым крепятся манипуляторы робота Да Винчи. Этапы операции схожи с лапароскопическим доступом, но благодаря тому, что инструменты робота Да Винчи имеют 7 степеней свободы хирург имеет больше возможностей для достижения большей радикальности оперативного вмешательства.

С помощью оптической системы робота Да Винчи с 3D изображением выполняется более точная лимфодиссекция, более бережное разделение тканей, что особенно важно при выделении мочеточников и для избежания интраоперационных осложнений, таких как ранение мочеточников, а также послеоперационных осложнений в виде образования свищей. Также за счет использования как биполярной, так и монополярной коагуляции достигается уменьшение объема кровопотери во время операции.

В июле 2014 года в нашем стационаре состоялся мастер-класс с участием профессора, дважды доктора наук Рейнера Киммига из Германии. С его участием специалисты гинекологического отделения, в частности главный акушер-гинеколог, кандидат медицинских наук, один из ведущих специалистов как в лапароскопический, так и в роботохирургии в гинекологии Цивьян Борис Львович, выполнили несколько операций по поводу рака тела матки, а также рака шейки матки. Впервые с помощью робота Да Винчи была выполнена лимфаденэктомия парааортальных лимфатических узлов при выполнении операции Вертгейма-Мейгса.

Специалисты отмечают видимые преимущества использования робота Да Винчи при выполнении операции Вертгейма-Мейгса: меньшая кровопотеря, высокая радикальность операции, высокая точность манипуляций хирурга, более раннее восстановление в послеоперационном периоде, заметное уменьшение послеоперационных и интраоперационных осложений.


Санкт-Петербургское государственное бюджетное учреждение здравоохранения Городская Больница №40 Курортного района - 2009-2017

by MagicArtS 2017

Программа ценовой конкурентноспособности субъектов малого и среднего предпринимательства Портал госуслуг Санкт-Петербурга: привнося новое, сохраняем главное