Телереабилитация больных с сердечной недостаточностью: доказательства и подводные камни

Рост числа больных СН в сочетании с повышенной частотой госпитализаций и регоспитализаций повышает финансовую нагрузку не только на бюджет здравоохранения, но и на бюджет в целом. В будущем стоит задача эффективной организации целостного управления для пациентов с СН. Преимущества обучения больных физическим тренировкам неоспоримы. У больных с явлениями стабильной СН физические упражнения облегчают симптомы, повышают дееспособность и качество жизни и снижают степень инвалидности, частоту госпитализаций и смертность.

По данным недавнего европейского исследования, менее чем 20% пациентов участвуют в амбулаторных программах кардиореабилитации. Существует множество факторов, препятствующих участию в амбулаторной поликлинической реабилитации: логистика (коммутирующие проблемы), сопротивление выходу из дома, тревога и депрессия, трудности включения амбулаторных посещений тренингов в повседневную жизнь, и т.д.

Современные технологические и телемедицинские достижения позволили врачам и другим медицинским работникам проводить мониторинг пациентов дистанционно. Методы дистанционного мониторинга варьируют от «простой» телефонной поддержки до внешних или имплантируемых устройств. Руководящий принцип - использование транс - телефонного мониторинга ЭКГ на дому предложено в качестве заменителя амбулаторных посещений поликлиники ».

Последние данные показали, что имплантируемые, многопараметрические устройства телемониторинга могут значительно улучшить клинические исходы пациентов с СН. Эксперты считают, что такие устройства теперь должны использоваться в обычной клинической практике. Телемедицина является эффективным инструментом оценки состояния пациента, раннего оповещения и вмешательства, дистанционного наблюдения во время тренировки.

Телемониторинг (telecare) включает teleassessment (активная удаленная оценка), telesupport (посещение медсестры, психологическая поддержка), teletherapy (интерактивная терапия), telecoaching (поддержка и инструкции по терапии), teleconsulting и telerehabilitation.

Методы доставки - синхронные (real-time), асинхронные (store-and-forward) и гибридные системы. В синхронных системах пациент и поставщик telecare должны быть непрерывно доступны.

Передача данных. Для получения и передачи данных состояния пациента могут быть применены следующие технологии: портативные медицинские устройства, персональные цифровые устройства (PDA, смарт-телефоны) и многие виды беспроводной связи. Решающим фактором для использования телемедицины сегодня является стабильное наличие доступа к сети. Специалисты различают два типа передачи данных: исходящие (пациент в телемедицинский центр) и входящие (телемедицинский центр пациенту).
 

Системы дистанционного управления.
 

Сбор данных: записывающие устройства, которые передают данные в центр телемедицины без одновременной оценки и анализа записанных данных. Системы дистанционного управления пациента: переданые данные анализируются сотрудниками телемедицинского центра. Полностью интегрированные системы дистанционного управления: усовершенствованная версия предыдущей системы, которая интегрирует возможности записи с помощью телемедицинской интенсивной терапии, предлагая помощь дежурным врачом центра.

Системы телереабилитации. На рынке представлено несколько моделей. Пациенты должны предварительно пройти обучение в больнице или на дому ознакомиться с системами. Телемониторинг физической активности с помощью датчика движения. На данный момент широко используются два датчики движения: Акселерометры и шагомеры. Основная цель акселерометра — анализ и количественная оценка любого движения или движения, связанного с физической активностью. Шагомеры измеряют количество шагов в течение дня предоставляют расчет пройденного расстояния и расход энергии.

Реабилитация с применением мобильного телефона. На рынке доступны различные приложения для мобильных телефонов. Некоторые мобильные телефоны оснащены функцией акселерометра, другие предлагают программное обеспечение в виде оздоровительного дневника, которое собирает данные о физиологическом состоянии пациентов. Медицинские работники могут воспользоваться веб порталом, индивидуализировать цели и оценить прогресс, каждого участника программы телереабилитации.

Все упомянутые выше системы безопасны и эффективны.
 

Эффективность телереабитации.
 

Доказательные данные по телереабилтации довольно скудные и в основном сосредоточены на пациентах низкого уровня риска. Giallauria et al. оценили эффективность телекардиологии. Пациенты посещали занятия 3 в неделю в течение 8 недель после перенесенного инфаркта миокарда. Пациенты были разделены на три группы (по 15 каждая): амбулаторная кардиореабилитация (CR), домашняя CR с телемониторингом и CR на дому без ЭКГ мониторинга. Физическая активность и увеличение продолжительности упражнений были сопоставимы у пациентов в амбулаторном режиме и на дому с мониторингом ЭКГ пациентов. В группе пациентов, проходивших кардиореабилитацию на дому без телемониторинга удалось получить благоприятные эффекты.
 

Безопасность телекардиореабилтации
 

Опубликованные данные на сегодняшний день описывают следующие неблагоприятные события - смерть и злокачественная аритмия. Кроме этого наблюдались незначимые события, такие как нефатальный инфаркт миокарда, госпитализации из-за ухудшения СН. Авторы не указали имели ли место эти события во время или после тренировки. Piotrowicz et al. сообщили о трех эпизодах пароксизмальной ФП, (одно событие бессимптомное). В другом исследовании авторы описывают случаи реакции кожи на электроды (5,3%). Имеющиеся данные пока доказывают, что преимущества регулярной физической тренировки превышают риски, которые может повлечь за собой телекардиореабилитация.
 

Ограничения телереабилитации
 

Каждая новая технология и метод, помимо преимуществ, имеют определенные ограничения.

  • Технологические навыки/устранение неисправностей
  • Отсутствие личных контактов с медицинским персоналом и другими пациентами
  • Нет контакта в режиме реального времени - немедленная медицинская помощь недоступна в случае чрезвычайного события
  • По телефону учебные занятия более сложны
  • Возмещение расходов по обслуживанию, в случае поломок и утери.
  • Отсутствие правовых принципов
  • Отсутствие всеобъемлющей интеграции телемедицинских систем
     
Выводы
 

Основной задачей кардиоребилитации на данный момент является необходимость развития ее доступности. При этом существует необходимость нивелировать региональные различия в доступности. Перспективным решением этих проблем является, по-видимому, телереабилитация на дому. Согласно имеющимся данным становится ясно, что такое лечение является технологически и технически осуществимым и таким образом предлагает эффективный и безопасный способ реабилитации пациентов. Доступны различные модели телереабилитации, основанные на различных технических, методологических и логистических решениях. Тем не менее существует несколько надежных моделей CR для пациентов с СН.

Хотя постоянно разрабатывается специализированное медицинское оборудование для этого механизма, наиболее перспективным решением, как представляется, будет создание приложения для мобильных телефонов, поскольку они обычно могут использоваться благодаря мобильным интернет-технологиям и их повышению доступности.

На сегодняшний день не существует исследований по оценке экономической эффективности телереабилитации дома. Следующим шагом в технологических исследованиях должно быть создание интерактивных дистанционно управляемых интеллектуальные систем для телереабилитации и создания платформы для обеспечения совместимости между различными устройствами, применяемых в области телемедицины.

 

Источник: Ewa Piotrowicz, Massimo F. Piepoli, Tiny Jaarsma. International Journal of Cardiology, 2016-10-01, Volume 220, Pages 408-413.

Выполнили: Уразов С.П., Варункив С.В.
(отделение медицинской реабилитации
пациентов с соматическими заболеваниями
)

 

« Назад

Санкт-Петербургское государственное бюджетное учреждение здравоохранения Городская Больница №40 Курортного района - 2009-2017

by MagicArtS 2017

Программа ценовой конкурентноспособности субъектов малого и среднего предпринимательства Портал госуслуг Санкт-Петербурга: привнося новое, сохраняем главное