В чем отличие между карбапенем-резистентной энтеробактерией и карбапенем-продуцирующей CP-CRE?

CRE – это все энтеробактерии, которые резистентны ко всем карбапенемам. Это фенотипическое определение (т.е., основанное на модели совокупности необходимых антибиотиков для определения чувствительности), включает в себя бактерии не чувствительные к карбапенемам и имеющие более чем один тип механизма резистентности:

• Продуцирование карбапенемаз (названные CP-CRE), энзимов, блокирующих продукцию карбапенемаз и делающей их неэффективными в использовании, таких как Klebsiella pneumoniae carbapenemase (KPC).
• Комбинация других механизмов резистентности, чем карбапенемазо-продуцирование (non-CP-CRE), в основном продуцирование бэта-лактамаз (таких как AmpC) в комбинации изменения пориновых каналов бактериальной клеточной мембраны (пориновые мутации).

По этой причине СRE являются частью всех CP- CRE. Количество CRE штаммов во всем мире увеличивается, полагается, что данные бактерии способны распространяться с очень быстрой скоростью, вызывая высокий уровень смертности. Для надзора и слежения распространения таких штаммов в США предпринята попытка фенотипического определения не только CRE, но и CP-CRE. Между тем, наиболее совершенным является нефенотипическое определение СRE (ПЦР диагностика). В настоящее время, механизм тестирования CP-CRE от non CR-CRE не используется широко, фенотипические идентификации используются активно для возможности определения CRE и активной профилактики распространения.

Действительно ли необходимo проводить эпидемиологический надзор за энтеробактериями, которые не продуцируют карбапенемазы?

Да, энтеробактерии, которые не продуцируют карбапенемазы, а в основном это резистентные к большинству антибиотиков (MDRO, multidrug-resistant organisms) бактерии, являются причиной для осуществления инфекционного контроля в лечебно-профилактических учреждениях, в основном, профилактика контакта пациентов с такими микроорганизмами, особенно у т больных с тяжелым течением заболевания.

Между тем, для CP-PRE, которые имеют тенденцию к быстрому распространению, осуществляется более активный (в источнике дословно переводится как агрессивный, чтобы подчеркнуть важность надзора) надзор: мониторирование циркуляции возбудителя среди контактных больных и медицинского персонала и принятие расширенных мер профилактики.

Почему необходим надзор за выделением CRE?

Понимая масштаб проблемы, необходимо проводить профилактику. Надзор помогает идентифицировать степень распространения проблемы и некоторые ее характеристики, такие как факторы риска. Используются стандартизированные надзорные определения, которые систематически пополняются расширенной информацией. Они используются на основе действующих документов, постоянно пополняющихся с различных информационных источников “ от яблока к яблоку”, что делает контролирующее наблюдение более обобщенным. Изучение CRE является национальным государственным приоритетом охраны здоровья населения. Понимание распространения и эпидемиологии микроорганизмов с помощью работающего надзора, помогает лучше провести направленную профилактику.

Почему Центр контроля заболеваемости США в 2015 году включил эртапенем для определения CRE?

Эртапенем был включен для увеличения возможности определения и детекции карбапенемазо-продуцирующих штаммов. С добавлением резистентности к эртапенему число зарегистрированных non CP-CRE увеличилось по сравнению с предыдущей регистрацией выделенных случаев CRE по отчету Центра контроля заболеваемости США.

Почему цефолоспорины третьего поколения не были включены в 2015 году Центром контроля заболеваемости США для определения CRE?

Требование к диагностике карбапенемазо-резистентных энтеробактерий по отсутствию чувствительности ко всем цефолоспоринам третьего поколения было удалено из действующих рекомендаций по определению CRE, что намного упростило процедуру, помогло выделить больше OXA-48-type, продуцирующих CRE, которые могут быть не резистентны к данному классу антибиотиков и представляющие опасность для здравоохранения. Наблюдение Центра по контролю заболеваемости США по данной проблеме проводилось множественным центровыми исследованиями, согласно которым доказано, что добавление цефалоспоринов в основном не улучшало возможности дифференцировать между CP-CRE и non CP-CRE.

Как должны быть интерпретированы CRE относительно энтеробактерий, которым присуще резистентность к имепенему?

Некоторым энтеробактериям, таким как Proteus spp., Morganella spp., Providencia spp., присуще завышенная минимально-ингибирующая концентрация к имипенему и по этой причине для этих микроорганизмов при определении CRE необходимо использовать результаты резистентности к меропенему, дорипенему, эртапенему. В случае, если микроорганизм резистентен только к одному имипенему и не резистентен хотя бы к одному из других карбапенемов, не следует его относить к надзорной группе CRE.

Комментарии клинического бактериолога Липской Л. В.

 Действительно, очень своевременно произошли некоторые изменения в последних руководствах, выпущенных в Центре контроля за заболеваемостью в США. Проблема профилактики внутрибольничных инфекций, связанных с циркуляцией резистентных энтеробактерий в последнее время существует во всем мире.  Разграничение на три группы non CP-CRE, СP-CRE, CRE является правильным решением, облегчающим задачи мониторирования резистентных штаммов и разделения профилактических мероприятий, согласно вышеупомянутых групп, что облегчит в дальнейшем распространение опасных по механизму резистентности энтеробактерий . Какой промежуток времени следует брать за основу слежения циркуляции таких микроорганизмов? Считаю, что решение может быть очень вариабельным, и принимается госпитальным эпидемиологом совместно с клиническим микробиологом.

На самом деле, использование эртапенема в диагностике СP-CRE, CRE в нашем стационаре применяется вот уже 5 лет при постановке чувствительности к антибиотикам. Выбрана определенная модель антибиотикограммы для охвата определения энтеробактерий выделяющих карбапенемазу, а также штаммов, резистентных к карбапенемазе. Благодаря используемой модели определяли бэталактамазы, в том числе бэта-лактамазы расширенного спектра действия (ESBL). Данная модель оценивала и давала возможность использовать тот или антибактериальный препарат для лечения больного, а также принятия решения о дальнейшем его использовании. В течение последних двух лет, с приобретением аппарата ADAGIO экспертная система данного анализатора, имея интуитивный интерфейс сама определяла механизмы резистентности, задавая наводящие вопросы клиническому микробиологу. Иногда требовалось поставить дополнительные тесты для более точного определения фенотипа.

Последние руководства мы приняли к действию, так как действительно появились единичные случаи выделения штаммов клебсиелл и кишечной палочки чувствительных к цефалоспоринам 3-4 поколения, но резистентных к карбапенемам, что возможно для продуцирования OXA-48 type карбапенемаз. Последний тип карбапенемаз активно выделяется и широко распространен, согласно последним данным в Турции, Иране. Необходимо помнить, что энтеробактерии , продуцирующие карбапенемазы,  как правило имеют несколько механизмов резистентности, поэтому  назначение группы антибиотиков , чувствительных к цефолоспоринам 3-4 поколения остается спорным и в данном случае необходимы дальнейшие исследования с молекулярны