В основе успеха EMPA-REG лежит «диуретический эффект»?
Источник: Journal of Diabetes and its Complications 2016, 30 (1), 3-4
Двумя выдающимися результатами исследования EMPA-REG были снижение смертности (в том числе от сердечно-сосудистых причин) и снижение количества госпитализаций по поводу сердечной недостаточности (СН).
Говоря о снижении числа госпитализаций по поводу СН, остается непонятным, какой тип СН преимущественно наблюдался в исследовании EMPA-REG: СН с низкой фракцией выброса (СНнФВ) или с сохранной фракцией выброса (СНсФВ) – когда клиника недостаточности кровообращения обусловлена в большей степени нарушением релаксации миокарда левого желудочка, а не его сократительной способности. Учитывая большое число включенных в EMPA-REG пациентов с артериальной гипертензией и перенесенным инфарктом миокарда, более вероятным представляется развитие у них СНнФВ, однако нельзя исключить и наличие ряда больных с СНсФВ.
В этой связи возникает вопрос: с чем может быть связано влияние эмпаглифлозина на частоту госпитализаций в исследовании EMPA-REG? Если принять во внимание, что большинство пациентов имели СНнФВ, то объяснений может быть несколько.
Механизм влияния эмпаглифлозина на миокард может заключаться в уменьшении размера ишемизированного миокарда (что сомнительно), снижении числа нарушений ритма, таких как фибрилляция предсердий (не рапортировалось в исследовании), в ремоделировании миокарда (невозможно с учетом быстрого развития протективного эффекта эмпаглифлозина по сравнению с контрольной группой) или увеличении сократимости миокарда. Улучшение доставки глюкозы к миокарду также могло бы объяснять улучшение сократительной функции миокарда, однако ингибиторы натрий-глюкозных ко-транспортеров 2 типа (НГЛТ-2) не вовлечены в доставку глюкозы к миокарду. Даже если предположить, что эмпаглифлозин блокировал натрий-глюкозные ко-транспортеры 1 типа (хотя он является селективным блокатором НГЛТ-2), то такая блокада, наоборот, приводила бы к снижению доставки глюкозы к миокарду.
Наиболее вероятной причиной снижения числа госпитализаций на фоне назначения эмпаглифлозина является снижение преднагрузки, достигаемой за счет уменьшения объема циркулирующей крови.
Применение диуретиков при СН является ключевым, так как гипоперфузия почек при СН приводит к активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, а также задержке натрия и жидкости. В исследовании EMPA-REG эмпаглифлозин, вероятно, выступил в качестве диуретика.
Благодаря предотвращению задержки жидкости эмпаглифлозин должен не только снижать риск госпитализаций по поводу СН, но и уменьшать риск желудочковых нарушений ритма. Если это действительно так, то этот факт может объяснить снижение смертности в исследовании EMPA-REG.
Таким образом, на настоящий момент «диуретическая теория» представляется наиболее убедительной для объяснения эффектов эмпаглифлозина.
