Клинический случай — Микрохирургия кисти
Клинический случай
Возможности современного лечения пациента с субтотальным отчленением пальцев кисти.
Шугинов А.А., Тарасова И.Н., Никитин А.В.
Пациент У., 49 лет, плотник, получил производственную травму правой кисти при неосторожном обращении с циркулярной пилой. Поступил в экстренном порядке на отделение травматологии городской больницы №40.
При осмотре травмированной конечности: по ладонной поверхности правой кисти определялись рваные раны 2,3,4,5 пальцев на уровне проксимальных межфаланговых суставов (рис.1).
При ревизии выявлено субтотальное отчленение 2 и 4 пальцев с декомпенсацией кровоснабжения. Отчленённые фрагменты 2 и 4 пальца соединены с проксимальным отделом кисти посредством сухожилий разгибателей и тыльных кожных «мостиков». Рваная рана 3 пальца с повреждением сухожилий сгибателей, сосудисто-нервного пучка по лучевой стороне, с компенсированным кровоснабжением.
Пациент взят в операционную, с использованием микрохирургической оптики выполнена операция – первичная хирургическая обработка ран правой кисти. Первичный артродез проксимального межфалангового сустава 4 пальца, фиксация проксимального межфалангового сустава 2 пальца спицей, артериальная реваскуляризация 2, 4 пальцев, первичный шов сухожилия глубокого сгибателя 3 пальца, эпиневральный шов собственно пальцевых нервов 2,3,4 пальцев. Время аноксии составило 6 часов (рис.2, 3).
Послеоперационный период проходил без особенностей. Пациент получал инфузионную противошоковую терапию, антикоагулянтную и антибиотикотерапию. Раны зажили первичным натяжением, швы сняты на 14-е сутки. Разработка 3 пальца начата со 2-х суток. Пациент выписан на амбулаторное лечение.
Спицы из 2 пальца удалены через 6 недель, из 4 пальца – через 8 недель. После удаления спиц пациент разрабатывал пассивные движения в межфаланговых суставах 2 и 4 пальцев.
Через 6 месяцев пациенту выполнена этапная операция – первый этап тендопластики сухожилий глубоких сгибателей 2, 3, 4 пальцев правой кисти, имплантация силиконовыми спейсерами.
После восстановления объёма пассивных движений 2,3,4 пальцев в межфаланговых суставах, через 3 месяца выполнен второй этап тендоаутопластики сухожилий глубоких сгибателей 2, 3, 4 пальцев правой кисти. После операции выполнял активную разработку пальцев.
Через 10 месяцев от момента травмы пациент вышел на работу. Амплитуда активных движений 2, 3, 4 пальцев в пястно-фаланговых суставах составляет 70-80 градусов, в межфаланговых суставах – 40-50 градусов, кроме проксимального межфалангового сустава 4 пальца, где выполнялся первично артродез (рис. 4, 5, 6).
Комментарий к клиническому случаю
В настоящее время реплантация кисти и пальцев после их отчленения – самая частая микрохирургическая операция выполняемая, по неотложным показаниям.
Впервые о проведении такой операции сообщили китайские хирурги в 1967 году.
Кисть как орган представляет собой небольшую часть тела: на нее приходится 1 % его массы и всего 2 % площади. В то же время кисть участвует во всех видах человеческой деятельности, поэтому часто подвергается повреждениям.
Данный клинический пример показывает важность ранней специализированной помощи и полноценной реабилитации. Ведь в большинстве случаев травма кисти не сопровождается жизнеугрожающими последствиями, а, следовательно, помощь пациентам часто ограничивается первичной хирургической обработкой (остановка наружного кровотечения, отсечение нежизнеспособных тканей, наложение швов). Такая методика приводит к серьезным последствиям, в том числе инвалидизации пациентов.
В нашем стационаре при наличии современной микрохирургической техники, подкрепленной современными реабилитационными возможностями, удалось не только спасти все пальцы кисти, но и создать все необходимые условия для максимально полного восстановления функции кисти.
В итоге пациент вернулся к труду и продолжает работать по специальности.
