Лечение коагулопатического кровотечения

Клинический случай  лечения коагулопатического кровотечения у пациентки, после ранее перенесенной лапароскопической овариоцистэктомии слева. Цистэктомии слева. Удаление гидатид маточной трубы слева. Коагуляции очагов эндометриоза

Цивьян Б. Л., к.м.н., заведующий гинекологическим отделением, Афанасьева М.В., врач-гинеколог, Гарбузов Е. Ю., к.м.н., заведующий отделением ОАиР, Микрюков C.В. врач-анестезиолог-реаниматолог.

Больная Ф., 20 лет, в июне 2015 была госпитализирована на гинекологическое отделение СПБ ГБУЗ «Городская больница № 40» с диагнозом «Киста левого яичника» для планового оперативного лечения.

Киста яичника впервые обнаружена в ноябре 2014 года по данным ультразвукового исследования (УЗИ) малого таза, при контрольном УЗИ малого таза через 3 месяца образование в яичнике сохраняется. Анализ крови на СА-125 от 15 июля 2014 г – 52,4 Ме/мл.

Из анамнеза известно, что у мамы и бабушки пациентки имеется болезнь Виллебранда. На амбулаторном этапе пациентка была обследована у гематолога по поводу снижение фибриногена в анализе крови от 14.07.2015 г до 1, 73 г/л (норма 2-4) и тромбоцитопении 124х10^9/л (норма 150-400х10⁹/л), на момент осмотра данных за системную патологию крови не выявлено. Болезнь Виллебранда вызывает сомнения.

Противопоказаний к оперативному лечению со стороны крови, кроветворного костного мозга нет. В случае развития кровотечения во время или после операции к лечению транексам 250мгх3 раза в день (лучше внутривенно), свежезамороженная плазма. 27.06.2015 выполнена лапароскопическая овариоцистэктомия слева. Цистэктомия слева. Удаление гидатид маточных трубы слева.

В раннем послеоперационном периоде у пациентки развилось коагулопатическое кровотечение, оценка количества кровопотери проводилась по дренажу, установленному в брюшной полости, и из послеоперационной раны. Начата гемостатическая терапия: транексам 750 мг+NaCl0,9%-250,0 внутривенно капельно, этамзилат натрия 12,5%-4,0 внутривенно струйно без эффекта.

Проведенная гемостатическая терапия без эффекта, в виду чего по рекомендации гематолога начата гемотрансфузия свежезамороженной плазмы А(II)Rh(+) положительной. 27.06.2015 г в 14:45 в связи с продолжающимся кровотечением больная переведена для дальнейшего лечения и наблюдение в Отделение анестезиологии и реанимации.Пациентка доставлена в отделение реанимации в связи с продолжающимся кровотечением (поступлением крови по дренажу брюшной полости), предположительно на фоне коагулопатии.  При поступлении основные витальные функции сохранны: нарушений гемодинамики нет, расстройств дыхания нет, темп диуреза достаточный, сознание не нарушено.

Лабораторно: значимой анемии нет, после трансфузии 3 доз свежезамороженной плазмы (850 мл), проведенной в гинекологическом отделении в коагулограмме: АЧТВ 38 сек, МНО 1.2, фибриноген 2.2 г\л, антитромбин III 68%, плазминоген 71%, Д-димер 2.2 нг\мл. То есть, значимой гипокоагуляции не выявлено, фибринолиз не активирован, отмечается умеренный дефицит прокоагулянтов. Умеренная тромбоцитопения (127 тыс/мкл).Учитывая продолжающееся поступление крови по дренажу проведена дополнительная трансфузия 860 мл свежезамороженной плазмы, после чего поступление патологического отделяемого по дренажу прекратилось.В

дальнейшем в коагулограмме сохранялась изокоагуляция, в клиническом анализе крови – умеренная анемия и тромбоцитопения без значимого нарастания за время наблюдения (см. таблицу 1).Через 20 часов наблюдения и терапии в реанимационном отделении пациентка в удовлетворительном состоянии переведена в гинекологическое отделение.

Таблица 1. Динамика показателей клинического анализа крови и коагулограммы.

Комментарии

У пациентки Ф. в раннем послеоперационном периоде развилось коагулопатическое кровотечение. Учитывая отягощенный наследственный анамнез, у пациентки невозможно исключить наличие болезни Виллебранда, это гематологическое заболевание, возникающее вследствие нарушение функции фактора Виллебранда. Функцией фактора Виллебранда является:

1. опосредование адгезии тромбоцитов коллагену субэндотелия в условиях высокой скорости тока крови;
2. связывание фактора VIII – защита от преждевременной протеолитической инактивации и доставка и создание высокой концентрации в области повреждения.

Клиническим проявлением данного заболевания являются – носовые, десневые кровотечения, выраженный кожный гемосиндром, кровотечения после тонзиллэктомии и удаления зубов, послеродовые кровотечения, меноррагии, гемартрозы, внутричерепные кровоизлияния, после и интраоперационные кровотечения. Причиной болезни являются генетические аномалии фактора Виллебранда, встречаются часто (около 0,1—1% в популяции), что обусловлено особенностями наследо­вания (немало форм с аутосомно-доминантным типом наследования, много двойных гетерозигот), однако значимый геморрагический синдром обнаруживается у этих пациентов значительно реже. Болезнью Виллебранда болеют и мужчины, и женщины. Принято выделять три типа этого заболевания. При 1 типе обнаруживается частичный дефицит, а при 3 типе пол­ное отсутствие фактора Виллебранда (WF). При 2-м типе уровень этого фактора, определяе­мый иммунологическими методами, часто бывает нормальным, однако функционально молекула неполноценна, поэтому в зависимости от осо­бенностей молекулярной аномалии выделяют несколько субвариантов 2-го типа (2А, 2В, 2М, 2N).

Диагностика болезни Виллебранда — затратная и непростая задача, требующая дорогостоящего оборудования, времени и профессиональ­ных навыков персонала. Однако информация о вариантах болезни Виллебранда предоставляет гематологу возможность выбора коррект­ного метода терапии геморрагии, так как многочисленные гемостатические препараты по-разному себя зарекомендовали у пациентов с разными типами болезни Виллебранда.

Препараты на основе DDAVP неплохо работают при 1 типе, бесполезны при З-м типе и противопоказаны при субтипе 2В. Перечень методических приемов, применяемых для выявления данной патологии, довольно обшир­ный.

Базовые методики определения уровня этого мультимерного пептида основаны на иммуноферментных технологиях, изучении агрегационной функции обработанных формали­ном тромбоцитов с ристоцетином. Другие методы предназна­чены для уточнения варианта качественного дефекта, а некоторые следует использовать лишь в качестве скрининговых или вспомогательных.

Поскольку диагностические методы имеют не одинаковые чувствительность и специфичность при различных вариантах болезни Виллебранда, для его лабораторного обнаруже­ния следует использовать диагностический алгоритм, составленный из перечня тестов.При обнаружении стабильного нарушения, выявляемого базовыми методиками, следует использовать другие методы, поскольку они позволят корректно дифференцировать типы заболевания и применить корректные методы лечения.При тяжелом течении заболевания увеличена продолжительность кровотечения в тестах Дьюка и Айви, однако при умеренном количе­ственном дефекте и иногда при 2-м типе этот тест не выяв­ляет патологии.

Кроме того, весьма высокую чувствительность к выяв­лению этого геморрагического дефекта демонстрирует моделирование длительности кровотечения на PFA-100.Для диагностики этого геморрагического забо­левания возможно использовать оценку коллаген-связывающей активности фактора Виллебранда для скрининга. Хотя метод определения коллaгeн-связывающей активности является иммунологическим, его результаты свидетельству­ют о функциональной способности фактора Виллебранда.Лабораторная диагностика болезни Виллебранда базируется на выяв­лении данных о снижении концентрации фактора Виллебранда при опре­делении его антигена или низкой ристоцетин-кофакторной активности, а также обнаружении аномальной агрегации тромбоцитов с ристоцетином или снижении коагуляционного фактора VIII у больных с геморрагиче­ским синдромом, наследуемые по аутосомному типу.Лечение болезни Виллебрандапри бессимптомном течении, а также уме­ренно выраженном геморрагическом синдроме какое-либо лечение не применяют, за исключением случаев профилактического лечения при хирургических и стоматологических вмешательствах. Bыбоp препарата определяется типом болезни и выраженностью кровоточивости.

При меноррагиях или носовых кровотечениях у таких пациентов бывает эффективна транексамовая кислота (Транексам, Цикло-Ф, Cyclokapron, Exacyl, Трансанчa) в дозе 10—20 мг/кг peros, т.е. взрос­лым примерно 0,50—1,25г. три раза в день. Вместо транексамовой кислоты также можно использовать 5% аминокапроновую по 50 мг/кг (1 мл/кг) 4 раза/сутки внутрь (peros) или 4-5 г однократно (80—100 мл), затем по грамму (20 мл) каждые 1-2 ч с учетом противопоказаний.В ряде клинических ситуаций высокую эффективность демон­стрирует синтетический аналог вазопрессина — десмопрессин, кото­рый повышает тонус сосудов, оказывает антидиуретическое дей­ствие, а также усиливает выработку фактора Виллебранда, VIII фактора.

Ресусцитацию растворами свежезамороженной плазммы начинают при развитии клинических или лабораторных признаков коагулопатии. Клинически она выражается кровоточивостью тканей, лабораторными признаками коагулопатии считают снижение плазменной концентрации факторов коагуляции. У данной пациентки на фоне проведенной трансфузии 6 доз СЗП отметилась значительная положительная динамика, остановка кровотечения. В перспективе больной рекомендовано углубленное обследование у гематолога с исследованием факторов свертывания.

Список литературы:

1. Баркаган З.С. Руководство по гематологии, под ред. А.И.Воробьева. М./З.С. Баркаган, А.И. Воробьев, Ю.Н. Андреев, А.Ю. Буланов/ Ньюдиамед,  2005. – Т3. – 416 с.
2. Папаян Л.П.  Гемостаз. Физиологические механизмы, принципы диагностики основных форм геморрагических заболеваний /Под ред. Н.Н. Петрищева/Л.П. Папаян/. – С.-Петербург, 1999. – 121с.
3. Папаян Л.П. Врожденные коагулопатии: диагностика, патогенез, лечение: Автореф. дисс…докт. мед. наук. –  Л., 1988. – 48 с.
4. Папаян Л.П. Вариантные формы болезни Виллебранда/ Л.П. Папаян, О.Г. Головина / Терапевтический архив. – 1990. – Т.62. –  №7. – С.86-92.
5. Папаян Л.П. Лабораторные аспекты диагностики нарушений гемостаза / Под ред. Н.Н. Перищева и Л.П. Папаян./Л.П. Папаян, В.А. Кобилянская, К.А. Папаян/  – СПб.: Изд-во СПбГМУ, 1998. – С.3-12.
6. Плющ О.П. Организация специализированной амбулаторной помощи больным гемофилией /О.П.Плющ, Л.М. Кудрявцева, И.А. Тенцова, Е.А. Лихачева, И.Б. Снегирева-Давыденко, К.Г. Копылов / Гематология и трансфузиология. – 1997. – т. 42. — № 6. – с. 37-39.
7. Colman R.W. Hemostasis and thrombosis/ R.W.Colman/Philadelphia. –  Lippin­cott Williams & Wilkins, 2001. – 1578 p.
8. Federici A.B. Diagnosis and management of von Willebrand disease /A.B.Federici, P.M. Mannucci/ Haemophilia. –  1999. – V.5. – №2. – P.28-37.
9. Ginsburg D. The molecular biology of von Willebrand disease // Haemophilia. – 1999. – 2. – P.19-27.
10. Mannucci P.M. Treatment of von Willebrand disease // Thromb. Haemost. – 2001. – V.86. –  №1. –  P.149-153.