Бесплодие

Бесплодие — это неспособность зрелого организма к зачатию.

В настоящее время считается, что если при регулярной половой жизни беременность не наступает в течение года, надо ставить вопрос о бесплодии и начинать обследование и лечение супругов.

Этот срок — 1 год — определен статистически: доказано, что у 30% здоровых супружеских пар беременность наступает в первые три месяца совместной жизни, еще у 60% — в течение последующих семи, у оставшихся 10% — через одиннадцать-двенадцать месяцев после начала половой жизни. Таким образом, год — достаточный срок для того, чтобы оценить фертильность (способность к зачатию) пары и при отсутствии беременности говорить о бесплодном браке.

Бесплодие супружеских пар составляет около 15-20 %.

Причины бесплодия многообразны. В большинстве случаев основой является нарушение репродуктивной системы у одного или обоих супругов. Женщина является причиной бесплодия в браке в 45% случаев, мужчина — в 40%.

Для выявления причины проводится обследование. Диагноз бесплодия у женщины может быть установлен только после исключения бесплодия мужчины. Как правило, обследование начинают с общепринятых методов, дальнейший план зависит от результатов предыдущего обследования.

Если у женщины никогда не было беременности, говорят о первичном бесплодии. Если у женщины была хотя бы одна беременность, то независимо от того, чем она закончилась — родами, абортом, выкидышем, внематочной беременностью — последующее бесплодие считается вторичным.

Определение «первичное» и «вторичное» бесплодие относится не только к женщине. Применительно к мужчине первичное бесплодие означает, что от этого мужчины ни у одной из его партнерш не наступала беременность. Вторичным считается бесплодие, когда от данного мужчины была хотя бы одна беременность хотя бы у одной из его партнерш.

К бесплодию приводит целый ряд патологических состояний.

У женщины — это эндокринные нарушения (не наступает овуляция, то есть не происходит созревания фолликула и выхода яйцеклетки), воспалительные заболевания маточных труб, органов малого таза, заболевания матки. У мужчины — нарушения оплодотворяющей способности спермы.

Причиной бесплодия может стать также иммунологическая несовместимость супружеской пары. Кроме того, существует так называемое необъяснимое (идиопатическое) бесплодие, когда при тщательном обследовании не удается выявить нарушения в здоровье как женщины, так и мужчины, при этом в других браках у них также не наступает беременность.

Тактика обследования при бесплодии «от простого — к сложному» — неприкосновенна. Сначала необходимо выполнить доступные лабораторные и клинические обследования и уже потом инвазивные, как лапароскопия.

Лечение бесплодия проводят в зависимости от выявленных причин. Оно может быть хирургическим или медикаментозным.

Методы обследования и лечения бесплодия проводимые в отделении:

1) Гистеросальпингография (ГСГ)

ГСГ — это метод исследования, дающий объективную информацию о состоянии матки и маточных труб. ГСГ традиционно проводится при выявлении причин женского бесплодия, при диагностике полипов эндометрия и ряде других заболеваний женской половой системы.

ГСГ. Методика проведения

При ГСГ в матку вводят контрастное вещество. Затем делают несколько рентгеновских снимков. При проведении ГСГ возможно возникновение спазма труб в ответ на введение рентгенконтрастного вещества, имитирующее их непроходимость. Для исключения ложной интерпретации результатов ГСГ за 30-40 минут до исследования стоит принять 2 таблетки но-шпы или баралгина. В результате качественно проведенной ГСГ получается серия снимков, характеризующих состояние полости матки, рельеф слизистой матки и маточных труб, проходимость труб.

Подготовка к ГСГ. Опасности ГСГ

1. Перед проведением ГСГ необходимо исследовать влагалищные мазки, чтобы убедиться в отсутствии воспалительного процесса в половых путях. Если мазки неблагополучны, до проведения ГСГ необходимо провести лечение и добиться полной нормализации мазков. Почему это важно? Потому что раствор, вводимый в полость матки при ГСГ, может привести к распространению и обострению воспалительного процесса и тем самым ухудшить состояние труб.
2. При планировании ГСГ, необходимо тщательно предохраняться от наступления беременности в течение этого цикла. Известно немало случаев, когда несмотря на многолетнее бесплодие, именно в том цикле, когда проводилась ГСГ, женщина оказывалась беременной. А ведь ГСГ связана с рентгеновским облучением женщины. Это прямое показание к прерыванию беременности.
3. До проведения ГСГ необходимо выяснить, нет ли у женщины непереносимости йода. Это позволит избежать тяжелых осложнений при проведении ГСГ.

ГСГ хорошо показывает состояние полости матки и маточных труб, но не позволяет оценить спаечный процесс вокруг матки и придатков, выявить очаги эндометриоза. Все это можно увидеть при диагностической лапароскопии. Именно диагностическая лапароскопия является современным способом диагностики состояния внутренних половых органов женщины.

2) Гистероскопия (биопсия эндометрия)

3) Лапароскопия в диагностике и лечении бесплодия:

• бесплодие вызванное СПКЯ (синдром поликистозных яичников)

Дело в том, что при СПКЯ яичники покрываются плотной капсулой, которая препятствует овуляции и высвобождению яйцеклетки. Во время лапароскопии эту капсулу можно рассечь. Проводится так называемый дрилинг (каутеризация) яичников, в их капсуле делается несколько микроотверстий. Процедура весьма эффективна, но лишь в том случае, когда диагноз поставлен верно.

По статистическим данным можно ожидать наступления самопроизвольной беременности у 35% прооперированных пациенток. Если после операции менструальный цикл так и не восстановился и нет овуляции то по истечении 3х месяцев наблюдения следует рекомендовать пациентке проведениестимуляции овуляции. Это позволяет увеличить процент наступивших беременностей до 50%.

• Трубно-перитонеальный фактор бесплодия

Лапароскопия представляет безусловную ценность как диагностический инструмент.  Она позволяет получить прямую информацию о состоянии маточных труб и органов малого таза. Ни одно другое исследование, ни гистеросальпингография, ни УЗИ, не позволяет нам с такой точностью это сделать.

Если состояние маточной трубы оценивается как удовлетворительное, а  её реконструкция целесообразной, то производится разделение периферических спаек, восстановление её проходимости. Но так бывает крайне редко. Наиболее часто сталкиваемся с тем, что трубы абсолютно не изменены и дело вообще не в них, либо они изменены необратимо. Вопрос этот должен быть обязательно заранее оговорён с пациенткой, но результатом лапароскопии может стать удаление маточных труб с целью её дальнейшей подготовки к ЭКО.

Если маточная труба имеет вид гидросальпингса, необходимость её удаления очевидна заранее, так как гидросальпигс в основном хорошо виден ещё на УЗИ. Её фимбриальный (ворсинчатый) отдел наглухо запаян, стенка истончена, а просвет заполнен жидкостью и растянут настолько, что она имеет вид мешка.

Дело в том, что сохранение такой трубы только затянет время и навредит пациентке.

Функциональность такой трубы утрачена необратимо.

4. Эндометриоз

Малые (начинающиеся) формы поверхностного эндометриоза можно определить только во время лапароскопии.

Тактика лечения эндометриоза при бесплодии — максимально тщательное удаление всех видимых очагов хирургическим путём. Если речь идёт о поверхностном эндометриозе — достаточно просто электрокоагуляции биполярным инструментом. Если выявляется более серьёзный эндометриоз, связанный с проникновением патологического процесса в подлежащие ткани — будь-то жировая клетчатка или связочный аппарат матки,  коагуляции  не достаточно. Здесь требуется механическое иссечение всего эндометриоидного массива (инфильтрата).

Таким образом, основной целью хирурга во время лапароскопии при бесплодии является:

1. Уточнение состояния маточных труб.
2. При необходимости разделение спаек и восстановление их проходимости.
3. При выявлении необратимых изменений труб после перенесенного воспаления с формированием гидросальпингса — удаление поражённого органа.
4. Максимально полная коагуляция и иссечение очагов эндометриоза при обнаружении этого заболевания в том числе и эндометриоидных кист.
5. Рассечение капсулы яичников (каутеризация, дриллинг) при поликистозе — СПКЯ.
6. При обнаружении кист яичников — их удаление с максимальным сохранением ткани яичника.

4. Миома матки не является абсолютным фактором бесплодия, но при росте узла миомы в полость матки (субмукозной миоме) беременность не сохранится. При выявлении миомы с таким расположением, пациентке рекомендовано проведение гистерорезектоскопии и удаление узла. В противном случае узел миомы будет мешать прикреплению уже оплодотворённой яйцеклетки в полости матки.

Независимо от расположения узла миомы рекомендовано оперативное лечение в объёме миомэктомии всем пациенткам накануне планируемой беременности, если его диаметр превышает 4-5см. Естественно проведение операции возможно лапароскопическим доступом.