Анкета пациента перед проведением анестезии
Скачать анкету: Анкета пациента перед проведением анестезии
СПб ГБУЗ «Городская больница №40». Отделение анестезиологии – реанимации.
Анкета пациента перед проведением анестезии.
Добровольное информированное согласие пациента на проведение анестезии.
- 1. Поясняющая часть
Данный документ составлен на основании закона «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» от 22.07.93 N 5488-1 (с изменениями 02.02.2006).
Внимательно прочтите и ответьте на вопросы анкеты (документ читается и заполняется пациентом или его законным представителем – для лиц, не достигших 15 лет или недееспособных граждан) перед проведением анестезии.
Пациент или его законный представитель подписывают документ в предназначенных для этого графах (кроме случаев, когда пациент в состоянии выразить свою волю и мысли, но не в состоянии писать и ставить подпись лично)
- 2. Паспортная часть
(заполняется пациентом или его законным представителем – для лиц, не достигших возраста 15 лет или недееспособных граждан)
|
Фамилия, Имя, Отчество пациента |
|
|
Возраст пациента |
|
|
Контактный телефон |
|
|
Этот раздел заполняется только для лиц, не достигших возраста 15 лет или недееспособных граждан законным представителем пациента. |
|
Я, ______________________________________________________________________(ФИО), Паспорт: серия _______номер_______________, когда выдан_________________________, кем выдан_____________________________________________________________________ являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель, другое:__________________________________________ — подчеркнуть или вписать) ребенка или лица, признанного недееспособным: _____________________________________________________________________________ (ФИО ребенка или недееспособного гражданина полностью) _____________________________________________________________________________ (Возраст ребенка или недееспособного гражданина) Далее в этом документе я буду отвечать на вопросы и ставить свою подпись от имени пациента, которому предстоит проведение анестезии. |
- 3. Анкета пациента, которому предстоит проведение анестезии
(заполняется пациентом или его законным представителем – для лиц, не достигших возраста 15 лет или недееспособных граждан), если ответ на вопрос заполняющему анкету неизвестен – написать «неизвестно».
|
Вес пациента (кг) |
|
|
|
Рост пациента (см) |
|
|
|
Есть или нет аллергия на лекарства, пищевые продукты или иные факторы (непереносимость)? |
Есть Нет Если есть, перечислить названия лекарств или иных факторов и в скобках указать в чем выражается непереносимость: _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________
|
|
|
Курите ли Вы (пациент)? |
Да Нет |
|
|
Употребляете ли Вы (пациент) алкоголь регулярно? |
Да Нет
|
|
|
Употребляли ли Вы (пациент) наркотические или психотропные препараты |
Никогда не употреблял(а) |
|
|
Заболевания печени? (гепатит, цирроз, желтуха и др.) |
Да Нет При наличии укажите, какими заболеваниями болели: _________________________________________________
|
|
|
Инфекционные заболевания? (Туберкулез, ВИЧ(СПИД), венерические болезни) |
Да Нет При наличии укажите, какими заболеваниями болели: _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________
|
|
|
Эндокринные заболевания? (сахарный диабет, болезни щитовидной железы и др.) |
Да Нет При наличии укажите, какими заболеваниями болели и какими препаратами лечились: _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________
|
|
|
Заболевания сердечно-сосудистой системы? (острый инфаркт миокарда, инсульт, стенокардия, ишемия сердца, нарушения ритма сердца, гипертоническая болезнь и др.) |
Да Нет При наличии укажите, какими заболеваниями болели: _________________________________________________ _________________________________________________ ________________________________________________ _________________________________________________
|
|
|
Заболевания глаз? (Глаукома и др.) |
Да Нет При наличии укажите, какими заболеваниями болели: _________________________________________________ _________________________________________________
|
|
|
Другие хронические заболевания |
О других (не упомянутых ранее) хронических заболеваниях мне не известно Болею следующими хроническими заболеваниями (указать какими):________________________________________ |
|
|
Какие лекарства постоянно принимаете? (препараты, влияющие на свертываемость крови, препараты для лечения гипертонии, сердца, и др.) |
Никаких лекарств постоянно не принимаю Принимаю какие-то лекарства, названия которых не помню Принимаю следующие лекарства: (указать название, по возможности – дозу и кратность приема) _________________________________________________ _________________________________________________
|
|
|
Были ли ранее травмы и\или операции? |
Нет Были (указать год и характер травмы и\или оперции):_________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________
|
|
|
Если ранее переносили анестезии (наркозы), были ли осложнения или проблемы, связанные с проведением анестезии у вас или у ваших близких родственников? |
Мне не известно о каких-либо осложнениях или проблемах при ранее проводимых анестезиях Осложнения были (указать при какой операции, какая анестезия (общая или местная), в каком году, в чем выражались осложнения):______________________________________ __________________________________________________ |
|
|
Есть ли у Вас съемные зубные протезы? |
Есть Нет |
|
|
Дополнительные сведения, которые Вы считаете необходимым сообщить анестезиологу |
_________________________________________________ _________________________________________________ |
|
|
Содержание вопросов анкеты мне понятно. Мои ответы правдивы и не содержат заведомо ложной информации. Я полностью осознаю, что информация, которую я предоставил в данной анкете будет использоваться врачом-анестезиологом при проведении анестезии и ложные сведения, предоставленные в данной анкете могут привести к ситуации, которая может угрожать моему здоровью и жизни. Дата заполнения анкеты: «______»________________20______г.
|
|
|
- 4. Добровольное информированное согласие на проведение анестезии
(заполняется врачом-анестезиологом, подписывается врачом-анестезиологом и пациентом или его законным представителем)
ФИО врача-анестезиолога, проводящего беседу с пациентом:______________________________________________
Я, (пациент или его законный представитель), даю свое согласие на проведение мне (пациенту) анестезии:________ ________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
(название, вид анестезии, варианты и изменения анестезиологической тактики — заполняется врачом-анестезиологом)
Я информирован (а) о целях, характере и неблагоприятных эффектах анестезиологического обеспечения медицинского вмешательства, а также о том, что предстоит мне (пациенту) делать во время его проведения.
Я предупрежден (а) о факторах риска и понимаю, что проведение анестезиологического обеспечения медицинского вмешательства сопряжено с риском нарушений со стороны сердечно-сосудистой, нервной, дыхательной и других систем жизнедеятельности организма, непреднамеренного причинения вреда здоровью, и даже неблагоприятного исхода.
Мне разъяснено и я осознаю, что во время анестезиологического пособия могут возникнуть непредвиденные обстоятельства и осложнения. В таком случае я согласен (согласна) на то, что вид и тактика анестезиологического пособия могут быть изменены врачами по их усмотрению.
Я информирован(а) о возможных неблагоприятных последствиях и возможном риске при проведении анестезии, в том числе связанных с:
— пункцией и катетеризацией вен (центральных и периферических) и артерий (в том числе флебитах, тромбозах, гематомах),
— пункцией и катетеризацией эпидурального и субарахноидального пространства,
— интубацией трахеи, установкой ларингеальной маски, проведением респираторной поддержки,
— установкой мочевого катетера, желудочного зонда
— индивидуальной чувствительностью к анестетикам, наркотическим анальгетикам, мышечным релаксантам и другим лекарственным препаратам.
Мне была предоставлена возможность задать интересующие меня вопросы, я получил(а) ответы, мне разъяснены альтернативные варианты проведения анестезии, их преимущества и недостатки.
Я ознакомлен(а) и согласен(а) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты и добровольно даю свое согласие на проведение анестезиологического обеспечения медицинского вмешательства в предложенном объеме.
Подпись пациента или его законного представителя:_____________________________________
Дата: «______»_________________20_____г Время:_______час________мин.
Подпись врача-анестезиолога____________________________________
|
Этот раздел заполняется при отсутствии возможности пациенту поставить подпись лично |
|
Ввиду объективных причин (____________________________________________________________) Получено устное согласие на проведение анестезии. Дата: «______»_________________20_____г Время:_______час________мин. Врач анестезиолог-реаниматолог __________________________________(_____________________) Врач ___________________________________________________________(_____________________) |
|
Этот раздел заполняется только в случае невозможности получить согласие пациента и отсутствии законных представителей. |
|
Пациенту необходимо проведение медицинского вмешательства под анестезией, однако в настоящий момент отсутствует возможность получить согласие пациента на проведение анестезии ввиду тяжести его состояния и/или угнетения/изменения сознания. Кроме того, в настоящий момент отсутствует возможность связаться с законными представителями пациента. Дата: «______»_________________20_____г Время:_______час________мин. Врач анестезиолог-реаниматолог __________________________________(_____________________) Врач ___________________________________________________________(_____________________) Врач___________________________________________________________(______________________) |
