Ультразвуковое исследование легких при новой коронавирусной инфекции COVID 19

Ультразвуковое исследование легких при новой коронавирусной инфекции COVID 19. Обзор литературы.

Новая коронавирусная инфекция, острый респираторный синдром (SARS-Cov2), как известно, вызывает у ряда больных тяжелое поражение легких, которое распространяется билатерально с вовлечением их базальных и периферических отделов¹.

До настоящего времени КТ грудной клетки является признанным стандартом визуализации в данной ситуации². Однако этот метод имеет ряд недостатков, а именно: необходимость серьезных мер дезинфекции после использования у пациентов с высоко-контагиозным вирусом COVID-19, значимая стоимость, а также радиационная нагрузка.

Ультразвуковое исследование легких применялось и раньше для диагностики и мониторинга развития пневмоний и дистресс-синдрома. Поэтому, в сравнении с КТ, ультразвуковое исследование легких имеет свой потенциал как дешевый и эффективный метод у пациентов с SARS-Cov2^3,4.

Сразу отметим, что литературы по этому вопросу не много. Остановимся на ряде, на наш взгляд, интересных публикаций.

Huang et al⁵ показал в небольшом предварительном исследовании, что 75% наблюдаемых им пациентов с COVID-19 имели определяемые билатеральные очаги поражения в нижних долях обоих легких. В данном исследовании принимали участие 20 пациентов в некритическом состоянии. Были идентифицированы следующие типичные признаки: множественные билатеральные В-линии, субплевральные очаги консолидации, а также обедненный кровоток. Что важно, эти данные четко соответствовали находкам на КТ. Кроме того, было выявлено, что характер субплевральных очагов поражения при COVID-19 существенно отличался от таковых при бактериальной пневмонии, абсцессах, туберкулезе, ателектазах и кардиогенном отеке легких. Примером этого может служить тот факт, что В-линии при COVID-19 выглядят более фиксированными, более широкими и сливающимися по сравнению с кардиогенным отеком легких.

Peng et al⁶ также провел исследование у 20 пациентов с COVID-19, и описывает аналогичные признаки, которые типично проявляются билатерально и полисегментарно: локальные В-линии выступали как главный ранний признак, затем следовал альвеолярный интерстициальный синдром в прогрессирующих стадиях, а затем и А-линии, как признак выздоровления. Плевральный выпот наблюдался весь редко.

Другое предварительное исследование было выполнено Poggiali et al⁷, с использованием ультразвуковых исследований и КТ у 12 пациентов с симптоматическим заболеванием COVID-19. Они отметили хорошую корреляцию между В-линиями при ультразвуковом исследовании и симптомом «матового стекла» на КТ. Оба метода определили консолидацию пневмонии у 4 пациентов. Как было отмечено еще в ранних клинических наблюдениях, ультразвуковое исследование легких у пациентов с COVID-19 было способно идентифицировать поражения, которые соответствовали таковым при КТ.

Cameron W. Pierce⁸ в своей критической статье говорит, что, во-первых, ультразвуковые признаки при COVID-19 чрезвычайно неспецифичны и могут быть обнаружены не только при других вирусных пневмониях, но и при невирусных пневмониях и широком спектре неинфекционных процессов, включая интерстициальные поражения легких и острый респираторный дистресс-синдром.

Во-вторых, характер ультразвуковых находок должен быть уточнен, в частности это касается множественных В-линий. Утверждается, что, если в акустическом окне обнаружено 3 и более В-линий, то это говорит об «интестинальном», или об «альвеоляро-интестинальном» синдроме. Однако, если такая картина представляет собой гомогенные изменения, это может говорить о кардиогенном характере поражения. Если же мы видим гетерогенный характер поражения, особенно в сочетании с субплевральной консолидацией, утолщением плевры и снижением подвижности легких, это более соответствует пневмонии и острому респираторному дистресс-синдрому.

Автор заключает, что находки ультразвукового исследования при COVID-19 неспецифичны и сходны с таковыми при других респираторных заболеваниях. Поэтому, в целом, ультразвуковое исследование легких у критически больных пациентов следует оценивать как комплиментарную к рентгенологическим методам. Уникальным преимуществом ультразвукового исследования легких в данном контексте следует считать возможность его выполнения непосредственно у постели больного, особенно когда рентгенография груди недоступна, либо невозможна по причинам инфекционного контроля.

Laith R. Sultan и Chandra M. Sehgal⁹ в своем большом обзоре отмечает, что ранний опыт использования ультразвуковой диагностики выглядит весьма обещающим. Почти все исследования, касающиеся использования ультразвуковой диагностики у пациентов с COVID-19, отмечают, что данное исследование может быть применено для диагностики и динамического наблюдения. Типичные находки включают в себя билатеральное поражение задне-базальных отделов легких и множественные В-линии, которые могут быть как локальными, так и диффузными, что отражает утолщение субплевральных интерлобулярных септ. Допплеровское исследование кровотока показывает относительную аваскулярность поражений. Альвеолярная консолидация, которая имеет «тканевой» вид с динамической и статической воздушной бронхограммой, часто связана с тяжелым и прогрессирующим течением заболевания. Восстановление же аэрации и возвращение билатеральных А-линий говорит о начавшемся выздоровлении.

Авторы отмечают, что, несмотря на обнадеживающие данные, необходимы дальнейшие исследования для оптимизации использования данного метода. Это включает использование стандартного лексикона для описания ультразвуковых признаков, сходных с таковыми при описании, например, раков молочной железы, печени и щитовидной железы. Использование такого лексикона добавит объективности в дифференциации COVID-19 от других заболеваний по наличию или отсутствию типичных ультразвуковых признаков. Возможно и добавление иных методик ультразвукового исследования, таких как допплерография или эластометрия.

Matthew J. Fiala¹⁰ в своей работе говорит, что хотя КТ до сих пор рассматривается как предпочтительный метод диагностики, ультразвуковое исследование может быть использовано для ранней диагностики изменений в легких в условиях приемного отделения у пациентов с подозрением на COVID-19, или для динамического наблюдения уже подтвержденных случаев. Кроме того, отмечает автор, если имеется ограниченность ресурсов КТ, ультразвуковое исследование может быть применено более широко, как скрининг для идентификации тех пациентов, которым выполнение КТ показано в первую очередь. Это также снижает количество  инфицированных пациентов, которые попадают в сканнер.

Разумеется, заключает автор, несмотря на то, что для подтверждения эффективности представленной методики необходимо проведение большего количества исследований этой проблемы, это не должно останавливать клиницистов от раннего применения данного метода в повседневной клинической практике в условиях пандемии.

Таким образом, согласно данным литературы, можно с уверенностью сказать, что ультразвуковое исследование легких находит свое место в диагностике и динамическом наблюдении больных с новой коронавирусной инфекцией COVID-19.

1. Kanne P., Little B., Chung J., et. al. Essentials for radiologists on COVID-19: an update—Radiology Scientific Expert Panel.
2. National Health Commission of the People’s Republic of China: Diagnosis and treatment of novel coronavirus pneumonia (trial, the fifth version)
3. Mayo P.H., Copetti R., Feller-Kopman D., et. al. Thoracic ultrasonography: a narrative review. Intensive Care Med 2019; 45: pp. 1200-1211
4. Pagano A., Numis F.G., Visone G., et. al. Lung ultrasound for diagnosis of pneumonia in emergency department. Intern Emerg Med 2015; 10: pp. 851-854
5. Huang Y., Wang S., Liu Y., et. al. A preliminary study on the ultrasonic manifestations of peripulmonary lesions of non-critical novel coronavirus pneumonia (COVID-19) (February 26, 2020).
6. Qian-Yi Peng, Xiao-Ting Wang, Li-Na Zhang. Findings of lung ultrasonography of novel corona virus pneumonia during the 2019–2020 epidemic. Chinese Critical Care Ultrasound Study Group (CCUSG). Intensive Care Medicine volume 46, pages 849–850(2020)
7. Erika Poggiali, Alessandro Dacrema, Davide Bastoni, et.al. Can Lung US Help Critical Care Clinicians in the Early Diagnosis of Novel Coronavirus (COVID-19) Pneumonia? RadiologyVol. 295, No. 3
8. Cameron W. Pierce. Canadian Medical Association Journal, 2020-04-20, Том 192, Выпуск 16, Страницы E436-E436
9. Laith R. Sultan, Chandra M. Sehgal. A Review of Early Experience in Lung Ultrasound in the Diagnosis and Management of COVID-19. Ultrasound in Medicine & Biology, Copyright © 2020 (в печати)
10. Matthew J. Fiala. A Brief Review of Lung Ultrasonography in COVID-19: Is It Useful? Annals of Emergency Medicine, 2020-06-01, Vol 75 – 6, pp. 784-785.

Врач ультразвуковой диагностики, кандидат медицинских наук
Сивашинский Михаил Семёнович