Клинико-электрокардиографические особенности у пациентов с имплантированным ПЭКС

Пациентка Н., 75 лет, пенсионерка, в течение 15 лет пациентка отмечала подъёмы артериального давления до 180/100 мм рт. ст., около 3 лет страдает ишемической болезнью сердца в виде стенокардии напряжения I-II функционального класса, убедительных данных за инфаркт миокарда в анамнезе нет. Постоянно принимает ингибиторы АПФ, диуретики, бета-блокаторы в небольших дозировках. Длительное время страдает сахарным диабетом 2 типа, на фоне диетотерапии и пероральных сахароснижающих препаратах уровень гликемии соответствует удовлетворительной компенсации.

В течение года стала отмечать эпизоды головокружения, слабости. За медицинской помощью не обращалась. С сентября 2012 года стала отмечать нарастание частоты приступов головокружения и предобморочной симптоматики. Обратилась к врачу по месту жительства. При ЭКГ-исследовании выявлена AV-блокада с проведением 2:1. Госпитализирована в ОРИТ №1 больницы №40.

При поступлении полная атрио-вентрикулярная блокада (рис. 1), тяжесть состояния обусловлена гемодинамически значимым нарушением проводимости.

Имплантирован временный электрокардиостимулятор (ВЭКС). На ЭКГ регистрировался нормальный ритм ВЭКС с частотой 65 в минуту (рис. 2).

Проведена ЭхоКГ, по данным которой выявлены дискинезия МЖП, гипокинезия апикального и срединного сегментов передней стенки; глобальная сократительная способность левого желудочка сохранена, что, с учётом клиники и результатов лабораторных исследований, расценено как постинфарктный кардиосклероз. В связи со значимыми нарушениями проводимости, отсутствием эффекта от проводимой консервативной терапии принято решение об имплантации постоянного двухкамерного электрокардиостимулятора в режиме DDD (рис.3).

В послеоперационном периоде — состояние стабильное, ангинозные боли не отмечала, явления хронической сердечной недостаточности не нарастали, однако на ЭКГ в динамике зарегистрированы изменения конечной части желудочкового комплекса, свидетельствующие о неэффективной работе кардиостимулятора (рис.4).

При проведении контрольной ЭКГ помимо эпизодов с нарушением захвата при работе двухкамерного ПЭКС появились эпизоды пароксизмальной фибрилляции предсердий (короткие пароксизмы), что представлено на рисунке 5.

Для контроля корректности работы ЭКС были выполнены суточное мониторирование ЭКГ и контрольное программирование ЭКС. По данным холтеровского мониторирования зарегистрирован короткий эпизод желудочковой тахикардии (рис.6).

В дальнейшем эпизоды неэффективной работы кардиостимулятора не повторялись (рис.7).

Диагноз:

Основной: ИБС. Атеросклеротический и постинфарктный (ИМ передне-перегородочной области неизвестной давности) кардиосклероз. Гипертоническая болезнь III ст., степень артериальной гипертензии 3, риск ССО 4.

Осложнения: СН I (Killip) AV блокада IIIстепени. МЭС (-) ВЭКС от 12.09.2012г. ПЭКС от 21.09.2012г. Желудочковая экстрасистолия градации 5 по Ryan. Пароксизм желудочковой тахикардии.

Сопутствующий: ЦВБ. Атеросклероз церебральных артерий. ДЭ II ст., смешанного генеза. Сахарный диабет, II типа, инсулинонезависимый, компенсированный. Ожирение II ст. Рак прямой кишки, состояние после хирургического лечения в 2001 г.

На фоне скорректированной антиаритмической терапии пациентка была выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдение кардиолога по месту жительства с рекомендацией выполнения коронарографии.

 Комментарий к клиническому случаю

В мире с каждым годом наблюдается увеличение первичных имплантаций антиаритмических устройств. По данным статистики отчетов «Российской базы данных по кардиостимуляции», к 2008 году в России данный показатель увеличился до 150 первичных имплантаций ПЭКС на миллион населения [1].

В связи с этим практикующие врачи все чаще сталкиваются с необходимостью грамотной интерпретации данных ЭКГ у пациентов с ПЭКС.

Наличие имплантированного устройства вносит ограничение на использование ЭКГ для оценки состояния сегмента ST и зубца Т, особенно при желудочковой стимуляции.

В представленном клиническом случае нам пришлось в динамике оценивать данные ЭКГ, в которых появились изменения конечной части желудочкового комплекса и эпизоды с нарушением желудочкового захвата ПЭКС, что требовало исключения их ишемической природы.

По данным литературы, изменения на ЭКГ у пациентов с имплантированным ПЭКС могут быть вызваны рядом причин:

• экстракардиальные: поломка кардиостимулятора, дислокация или поломка электродов, неправильное программирование кардиостимулятора;
• кардиальные: exit-bliock-повышение порога стимуляции миокарда за счёт перифокального воспаления вокруг имплантированного электрода;
• очаговые изменения миокарда: необходимо дифференцировать с феноменом Шатерье.

С помощью рентгенограммы органов грудной клетки и ЭхоКГ нами были исключены экстракардиальные причины (в правых камерах лоцировался электрод, фиксированный в верхушке).

Если блок захвата желудочковых комплексов сохраняется длительное время, рекомендовано добавление к терапии небольших дозировок нестероидных противовоспалительных средств, глюкокортикостероидов или выполнение перепрограммирования кардиостимулятора (повышение высоты или ширины импульса), что может привести к более ранней разрядке аккумулятора кардиостимулятора.

С учетом результатов холтеровского мониторирования (ХМ) от 02-03.10.2012, при котором эпизоды с нарушением желудочкового захвата не отмечались, был сделан вывод, что данная ситуация носила транзиторный характер и не требовала коррекции медикаментозной терапии. При контроле ЭКГ в динамике эпизоды отсутствия захвата желудочковых комплексов не рецидивировали.

Анализ конечной части желудочкового комплекса у пациентов с эндо- и миокардиальной стимуляции был впервые представлен группой авторов в 1969 г., которые описали инверсию зубца Т и депрессию сегмента ST при локализации электрода в верхушке правого желудочка (для отведений II,III, AVF, V3-V5) и для отведений V1-V2 при смещении электрода в область межжелудочковой перегородки, а также длительность желудочковой стимуляции (от нескольких часов до нескольких лет) [5].

Позднее данный феномен получил название долгосрочной «памяти сердца», что связано с комплексом электрофизиологических и молекулярных механизмов. Кроме того, по данным ряда авторов, было ангиографически документировано стабильное течение ИБС у пациентов с желудочковой стимуляцией и инвертированными зубцами Т на ЭКГ, а также отсутствием подтверждений ОИМ при патологоанатомическом исследовании у пациентов с ПЭКС и изменениями реполяризации. [3].

Нередко ЭКГ картина феномена Шатерье приводит к гипердиагностике инфаркта миокарда. При анализе ЭКГ и данных ХМ надо помнить, что эти исследования не могут использоваться как скрининговые для диагностики ишемии миокарда у пациентом с имплантированным желудочковым электродом. В данной ситуации на помощь врачу приходят биохимическое исследование крови (КФК, тропониновый тест, АЛТ, АСТ и др.), ЭхоКГ и коронарография [4].

В случае с пациенткой Н. исключалась нестабильность коронарного кровотока: при анализе клинико-электрокардиографических и лабораторных показателей данных за острые очаговые изменения не получено (отсутствие ангинозных болей, стабильность гемодинамики пациентки, КФК, КФК-МВ в динамике без нарастания показателей).

Особенность данного случая заключалась в выявлении у больной сложных нарушений ритма, определявших высокий риск сердечно-сосудистой смертности. Данные нашего исследования, полученные в 2007 г. у пациентов с постоянной фибрилляцией предсердий и желудочковой стимуляцией, показали 89% смертность больных вследствие сердечно-сосудистой причины, в том числе от хронической коронарной недостаточности (67% имели 3-4 ФК стенокардии). Большая часть умерших больных с ПЭКС имела в 64% случаев желудочковую экстрасистолию 4-5 градаций по Ryan и в 61% случаев – желудочковую тахикардию [2].

Выявление при ХМ пароксизмальной фибрилляции предсердий и эпизода неустойчивой желудочковой тахикардии (5 градация по Ryan)-требует подбора антиаритмической терапии с динамическим контролем ХМ и решении вопроса о проведении коронарографии.

Таким образом, представленные данные свидетельствуют о том, что:

1. у пациентов с имплантированным ПЭКС изменения на ЭКГ в послеоперационном периоде могут быть связаны с экстракардиальными факторами и иметь транзиторный характер;
2. нарушения реполяризации при регистрации ЭКГ в рамках послеоперационного периода могут быть объяснены феноменом Шатерье и требуют исключения острых очаговых изменений;
3. электрокардиографическое исследование у пациентов с имплантированным ПЭКС не может являться скрининговым методом диагностики ИБС и требуется выполнение таких исследований, как ЭхоКГ, Стресс-ЭхоКГ.

Интерпретация ЭКГ у пациентов со сложными нарушениями ритма и проводимости, получающих гибридную терапию (сочетание антиаритмической терапии и постоянной желудочковой стимуляции) должна проводиться с учётом результатов динамического наблюдения и комплексного клинико-инструментального обследования, включающего эндоваскулярные методы.

 Литература

1. Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш., Дубровский И.А. Состояние электрокардиостимуляции  в России в 2008 г. // Вестник аритмологии.— 2010.— Т.59.— С. 5–10.
2. Мамаева О.П., Подлесов А.М., Мамаева Г.И., Егоров Д.Ф. Особенности прогноза у больных с ПЭКС при постоянной фибрилляции предсердий. // Анналы аритмологии. Материалы четвертого Всероссийского съезда аритмологов. Москва. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. — 2011. — С. 125.
3. Первова Е.В., Рогов К.А. Возможна ли диагностика инфаркта миокарда у больных с желудочковой стимуляцией // Вестн. аритмологии. — 2010.— Приложение А. — С. 97.
4. Первова Е.В. Современная кардиостимуляция на холтеровском мониторе ЭКГ: Практ. руководство.- М.: Медика, 2011.
5. Сhatterjee K., Harris A., Davies G. et al. Electrocardiographic changes subsequent to artificial ventricular depolarization // Br. Heart. J. — 1969. — Т.31, №6.— Р. 770–779.