Новое в лечении метастатического и рецидивного рака предстательной железы

 Консенсус APCCC 2019 года

В 2019 году состоялась уже 3-я консенсусная конференция по распространенному раку предстательной железы. В ходе этой конференции 72 эксперта в области лечения рака предстательной железы подготовили согласительный документ по лечению таких пациентов. В рекомендации вошло более 100 вопросов. Важно, что учитывалось и назначение терапии в регионах с ограниченными финансовыми возможностями, например появилась рекомендация о возможности назначения абиратерона ацетата в дозе 250 мг вместо стандартных 1000 мг, при условии его приема с пищей, а не на пустой желудок.

Также продолжается обсуждения оптимального отбора пациентов на терапию энзалутамидом – эксперты проголосовали против его назначения пациентам с временем удвоения ПСА более 10 месяцев. Также эксперты проголосвали против использования AR-V7 при отборе пациентов на терапию энзалутамидом после абиратерона и наоборот.

Влияние ПЭТ с 18-Фтор-Флуцикловином при биохимическом рецидиве на ведение пациентов с РПЖ

Регулярное выполнение анализа ПСА является стандартным методом наблюдения за пациентами с раком предстательной железы после радикального лечения. К сожалению, до сих пор остается неясным оптимальный алгоритм обследования при биохимическом рецидиве РПЖ. Точная локализация рецидива крайне важна для того, чтобы определить каким путем идти – проводить системное лечение или попытаться выполнить сальважное местное лечение. В последнее время появилось сразу несколько новых радиофармпрепаратов, потенциально способных более точно определять локализацию рецидивов при РПЖ, чем стандартные МРТ и КТ. Одним из таких препаратов является 18-фтор-флуцикловин.

В этом году были представлены данные исследования FALCON, авторы которого пытались оценить – как часто применение ПЭТ-КТ с 18-фтор-флуцикловином приводит к изменению лечебной тактики при раке предстательной железы (5). Оказалось, что применение этой методики визуализации привело к изменению плана лечения в 64% случаев. При этом около 2/3 этих изменений составили “большие” изменения – отказ от лучевой терапии в сторону системного лечения или отказ от лечения в настоящий момент в пользу активного наблюдения. Оставшаяся треть изменений представляла собой модификации плана лечения, например дополнение дистанционной лучевой терапии бустом или другие изменения объема облучения.

Место энзалутамида в лечении метастатического гормон-чувствительного рака предстательной железы?

Недавно представленные результаты исследования ARCHES показали, что добавление энзалутамида к андрогенной депривации у пациентов с кастрационно-чувствительным метастатическим раком предстательной железы статистически значимо увеличивает выживаемость без радиографических признаков прогрессирования (1). К сожалению, в исследовании не оценивалась общая выживаемость, в виду длительного характера течения заболевания и недостаточного периода наблюдения. Отсутствие данных общей выживаемости заставляет врача-онколога думать о том, когда же назначить энзалутамид – при впервые выявленном метастатическом процессе или уже после развития кастрационно-резистентной болезни?

Обновленные рекомендации министерства здравоохранения Великобритании 2019 года рекомендуют не назначать энзалутамид при гормон-чувствительном метастатическом раке предстательной железы (6). В пользу этой позиции, эксперты приводят следующие аргументы: уже есть данные о высокой эффективности энзалутамида при гормон-резистентном раке предстательной железы, нет данных о влиянии энзалутамида на общую выживаемость при гормон-чувствительном раке предстательной железы. С учетом довольно высокой стоимости энзалутамида, его назначение всем пациентам с гормон-чувствительным раком предстательной железы (даже высокого риска) приведет к значительной финансовой нагрузке на систему здравоохранения.

С другой стороны, пациенты и эксперты отмечают, что замедление радиографического прогрессирования и максимальное отдаление появления новых метастазов приводит к длительному сохранению высокого качества жизни пациентов, больных раком предстательной железы. Это подтверждается и результатами анализа качества жизни пациентов в исследовании ARCHES – применение энзалутамида позволило значительно дольше сохранять качество жизни пациентов (7).

Безопасность применения Радия-223 у больных раком предстательной железы

Одной из самых частых локализаций метастазов при раке предстательной железы является костная ткань. К сожалению, эти метастазы часто вызывают болевой синдром и крайне негативно влияют на качество жизни пациентов с РПЖ. Исследование ALSYMPCA показало, что применение радия-223 у пациентов с метастатическим раком предстательной железы с симптоматическими костными метастазами, увеличивает общую выживаемость, а также положительно влияет на болевой синдром. Несмотря на такие обнадеживающие результаты, у врачей-онкологов оставались важные вопросы о токсичности этого варианта лечения, в первую очередь – опасения по поводу миелотоксичности. Недавно, были опубликованы результаты длительного (не менее 3- лет) наблюдения за пациентами, которым было проведено лечения радием-223. За этот период наблюдения ни у одного пациента не было зарегистрировано новых случаев острого миелолейкоза, миелодиспластического синдрома или новых первичных опухолей костей. Анемия 3/ 4 степени была выявлена у 13% пациентов, нейтропения – всего у 2%, а тромбоцитопения – у 7% пациентов. Важно отметить, что у 1 пациента через 16 месяцев после последней инъекции радия-223 была выявлена апластическая анемия. Другой гематологической токсичности выявлено не было (4).

Место локального лечения у пациентов с метастатическим раком предстательной железы

В 2019 году были представлены результаты одного из исследований STAMPEDE, в котором изучалась роль лучевой терапии на первичный очаг при метастатическом раке предстательной железы (9). STAMPEDE – многоцентровое исследование 3 фазы, в котором пациенты получали стандартную системную терапию, но в одной группе пациентам также проводилась лучевая терапия на предстательную железу, а второй группе – никакого локального лечения не проводилось. Первичной конечной точкой исследования была общая выживаемость. К сожалению, она не отличалась между группами и применение локального лечения у не отобранных пациентов не привело к улучшению онкологических результатов лечения. Однако, при запланированном подгрупповом анализе оказалось, что пациенты с небольшим метастатическим поражением (не более 3 очагов в костях) выигрывали от проведения лучевой терапии. Скорее всего, этот подгрупповой анализ не является изменяющим практику, а скорее представляет собой идею для последующих исследований. Олигометастатическая болезнь при целом ряде локализаций представляет собой по сути другое биологическое состояние опухоли, при котором локальное воздействие играет огромную роль в лечении. Возможно, это верно и для рака предстательной железы.

Результаты лечения в реальной клинической практике разных стран

Появление новых опций лечения РПЖ создает сложности в определении оптимальной последовательности назначения препаратов, а также затрудняет интерпретацию клинических исследований. Для того, чтобы получить данные о том, что же назначается пациентам с раком предстательной железы в реальной клинической практике, как это лечение сказывается на выживаемости пациентов, был организован крупный международный регистр IRONMAN – International Registry to Improve Outcomes in Men With Advanced Prostate Cancer (2). Цель этого регистра – включение большого количества пациентов с метастатическим кастрационно-чувствительным раком предстательной железы, а также с M0/M1 кастрационно-резистентным раком предстательной железы из разных стран, с подробным описанием изначальной клинической ситуации и проспективным отслеживанием результатов лечения. В настоящий момент целевое число пациентов еще не набрано (цель – не менее 5000 пациентов) и включение новых пациентов в регистр продолжается.

COVID-19 и лечение пациентов с раком предстательной железы

Новая коронавирусная инфекция оказала огромное влияние на оказание медицинской помощи не инфекционным больным. Не обошли эти изменения и пациентов с опухолями предстательной железы. Европейским обществом урологов были оперативно подготовлены рекомендации по ведению пациентов, больных раком предстательной железы, во время эпидемии COVID-19 (3). Касательно лечения пациентов с метастатической болезнью были даны следующие рекомендации:

• Наблюдение за динамикой ПСА рекомендовано проводить с помощью телемедицинских консультаций.
• Пациенты, получающие антиандрогенную терапию, должны продолжить ее получать. Наблюдение за развитием осложнений терапии желательно проводить дистанционно.
• При необходимости назначения химиотерапии, нужно тщательно взвешивать риск от задержки начала лечения и риск инфицирования SARS-COV-2.
• При необходимости назначения иммунотерапии, аналогично необходимо взвешивать риск между задержкой терапии и риском заражения SARC-COV-2.

Ссылки:

1. Andrew J. Armstrong et al. ARCHES: A Randomized, Phase III Study of Androgen Deprivation Therapy With Enzalutamide or Placebo in Men With Metastatic Hormone-Sensitive Prostate Cancer. Journal of Clinical Oncology 37, no. 32 (November 10, 2019) 2974-2986.
2. Prostate Cancer Outcomes: An International Registry to Improve Outcomes in Men With Advanced Prostate Cancer (IRONMAN). ClinicalKey: clinicalkey.com/#!/content/clinical_trial/24-s2.0-NCT03151629
3. Zachary Dovey et al. Impact of COVID-19 on Prostate Cancer Management: Guidelines for Urologists. European Urology Open Science, vol. 20, p. 1-11, 2020. ClinicalKey: clinicalkey.com/#!/content/journal/1-s2.0-S2666168320351120
4. Christopher C. Parker et al. Three-year Safety of Radium-223 Dichloride in Patients with Castration-resistant Prostate Cancer and Symptomatic Bone Metastases from Phase 3 Randomized Alpharadin in Symptomatic Prostate Cancer Trial. European Urology, 2018, volume 73, p. 427-435. ClinicalKey: clinicalkey.com/#!/content/journal/1-s2.0-S030228381730516X
5. Andrew Scarsbook et al. Effect of 18 F-Fluciclovine Positron Emission Tomography on the Management of Patients With Recurrence of Prostate Cancer: Results From the FALCON Trial. International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics, 2020. Volume 107, p. 316-324. ClinicalKey: https://www.clinicalkey.com/#!/content/journal/1-s2.0-S0360301620302030
6. Enzalutamide for hormone-relapsed non-metastatic prostate cancer (TA580), NICE 2019. ClinicalKey: https://www.clinicalkey.com/#!/content/nice_guidelines/65-s2.0-TA580
7. Arnulf Stenzl et al. Effect of Enzalutamide plus Androgen Deprivation Therapy on Health-related Quality of Life in Patients with Metastatic Hormone-sensitive Prostate Cancer: An Analysis of the ARCHES Randomised, Placebo-controlled, Phase 3 Study. ClinicalKey: https://www.clinicalkey.com/#!/content/journal/1-s2.0-S0302283820301949 
8. Silke Gillesen et al. Management of Patients with Advanced Prostate Cancer: Report of the Advanced Prostate Cancer Consensus Conference 2019. European Urology, 2020.
9. Christopher C. Parker et al. Radiotherapy to the primary tumour for newly diagnosed, metastatic prostate cancer (STAMPEDE): a randomised controlled phase 3 trial. The Lancet, 2019. Vol 392, p. 2353-2366. ClinicalKey: clinicalkey.com/#!/content/journal/1-s2.0-S0140673618324863

Тюкавина Н.В., Евсеев В.Н
онкологическое отделение противоопухолевой лекарственной терапии