Документы, необходимые для проведения отборочной комиссии на ПЭТ-КТ
Чтобы выполнить исследование ПЭТ КТ в СПб по квоте ОМС необходимо иметь решение комиссии о направлении на ПЭТ КТ.
Для прохождения комиссии по проведению ПЭТ КТ пациенту необходимо направление от лечащего врача из Вашего учреждения, а также необходимо предоставить документы, со списком которых Вы можете ознакомиться ниже.
Отборочная комиссия по направлению на ПЭТ-КТ работает дистанционно.
Необходимые документы Вы или ваш представитель можете предоставить любым удобным способом:
1) на электронный адрес: petct.b40@ya.ru
в ТЕМЕ письма указывается фамилия пациента с инициалами, пример: «Иванов И.И.»
в ТЕМЕ письма (его текстовой части) указываются по порядку: ФИО, дата рождения, адрес регистрации, номер телефона, пример:
в ТЕМЕ письма (его текстовой части) указываются по порядку: ФИО, дата рождения, адрес регистрации, номер телефона, пример:
- ФИО: Иванов Иван Иванович
- Дата рождения: 01.01.1954 г.
- Адрес регистрации: СПб, Невский пр. д.1, кв.1
- Телефон: 8-000-000-00-00
Далее можно в свободной форме сообщить желаемое лечебное учреждение, рекомендации лечащего врача, сроки, наличие сахарного диабета и т.д.
Список документов:
- направление из поликлиники (направление по форме 057у от лечащего врача (направление должно быть заполнено правильно с указанием кода МКБ);
- копия паспорта (фото страницы с фотографией и фото последней регистрации, если вы временно зарегистрированы на территории СПб или ЛО необходимо дополнительно прикрепить фото регистрации);
- копия полиса ОМС с обеих сторон;
- копии выписок, (последняя выписка из истории болезни или амбулаторной карты с развернутым диагнозом и/или рекомендацией лечащего врача о проведении ПЭТ-КТ с обоснованием и предварительным диагнозом) эпикризов), заключений КТ, МРТ, ПЭТКТ при наличии.
Документы (в форматах .jpeg или .png или .bmp) прикреплять к письму в приложении. Постарайтесь уместить все в одном письме.
Фото или сканы не более 1 Mб, качество фотографий должно позволять разобрать текст на них (не более), фото должны быть правильно ориентированы для прочтения с экрана компьютера.
2) почтой России на адрес учреждения: 197706, г. Санкт-Петербург, г. Сестрорецк, ул. Борисова, д.9, литер Б, каб. №127 (с пометкой для отборочной комиссии по направлению на ПЭТ-КТ).
При подаче документов почтой России необходимо заполнить заявление от лица пациента нуждающегося в ПЭТ-КТ с указанием: (ФИО; дата рождения; контактный телефон; регистрация на момент исследования).
Список документов:
- копия паспорта (страницы с фото и регистрацией, при наличии временной регистрации необходимо приложить дополнительную копию);
- копия полиса ОМС с обеих сторон (если Вы сделали временную регистрацию в СПб и ЛО, необходимо получить полис ОМС региона регистрации);
- ОРИГИНАЛ направления по форме 057у на отборочную комиссию (правильно заполненный с указанием кода МКБ и вида исследования, в котором нуждается пациент);
- копия выписки из истории болезни или амбулаторной карты, где фигурирует развернутый диагноз.
По возможности просим воспользоваться электронным вариантом подачи заявок на комиссию.
Для пациентов онкологического профиля обязательно наличие информации о морфологическом подтверждении диагноза в выписке или заключении (гистологическое исследование, цитология, цитометрия и т.д.)
Если лечащий врач рекомендует выполнить исследование в каком-то конкретном ЛПУ (динамика на одном аппарате и т.д.), то укажите в тексте письма.
Решение комиссии о направлении на ПЭТ-КТ будет приниматься заочно.
В срок до 14 дней Вас уведомят по электронной почте.
