Регионарная анестезия

Регионарная анестезия. Обзор научных публикаций в зарубежной периодической литературе в 2020 году.

Данный обзор посвящен современному состоянию, проблематике, текущим научным интересам в области изучения регионарной анестезии. Для обзора были отобраны статьи, опубликованные в первой половине 2020 года в зарубежной периодической литературе. При поиске статей были использованы ресурсы электронных сетевых источников PubMed (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/), ClinicalKey (https://www.clinicalkey.com/), Medscape (https://www.medscape.com/), BJA (https://bjanaesthesia.org/).

Регионарная анестезия (РА) широко применяется в современной медицине для обезболивания  во время и после оперативных вмешательств, для лечения хронической боли. В первом случае может применяться как самостоятельная методика, так и вместе с общей анестезией. История развития РА к настоящему моменту насчитывает более 140 лет.

В 1879 году русский врач, физиолог и фармаколог Василий Константинович Анреп установил, что подкожное введение раствора кокаина приводит к потере чувствительности в месте инъекции, результаты своих наблюдений он опубликовал в журнале Archiv fur Physiologie.

В 1884 году Вильям Холстед и Альфред Холл сообщили об успешном введении кокаина в нервные стволы (локтевой нерв и нервы предплечья) и сделали верный вывод о блокаде передачи нервного импульса в чувствительных нервах, тем самым, заложив основы проводниковой анестезии. Немецкий хирург, поэт и философ Карл Шлейх предложил метод местной инфильтрационной анестезии сильноразбавленными растворами кокаина.

В 1885 году американский невролог Джеймс Леонард Корнинг впервые успешно применил на человеке нейроаксиальную блокаду, введя 120 мг кокаина между остистыми отростками XI и XII грудных позвонков, достигнув потерю чувствительности у пациента в ногах и промежности. Основываясь на большой дозе анестетика, отсутствии двигательного блока и всё-таки успешном исходе эксперимента, принято считать, что Корнинг выполнил эпидуральную анестезию, а не спинальную.

Последнюю успешно реализовали Август Бир и Август Гильдебранд в 1898 году, вводя друг другу в подоболочечное пространство между остистых отростков поясничного отдела позвоночника от 5 до 15 мг кокаина, они же описали специфическое осложнение данной методики – постпункционную головную боль. За долгие годы существования и развития РА было разработано значительное количество методик блокады различных участков нервной системы с целью достижения обезболивания или двигательного блока, синтезированы новые препараты, уточнены нейрофизиологические механизмы развития блокады и осложнений этой анестезии.

В современной анестезиологии все эти методики рутинно применяются очень широко. Однако РА по-прежнему является объектом научного интереса исследователей, что приводит к появлению новых техник блокад, отработке оптимальных методик и, в конечном счёте – к повышению комфорта и безопасности пациента.

В текущем году опубликовано несколько небезынтересных работ на тему РА. Авторы [3] рассуждают о возможностях улучшения восстановительного периода после операций и роли новых методик РА в этом. Применение РА должно уменьшать потребность в опиодах, улучшать контроль боли и, в итоге – улучшать восстановление пациентов. Авторы отмечают, что существует множество доказательств улучшения исходов при использовании стратегии мультимодальной аналгезии, одним из значимых компонентов которой являются методики РА, однако эта стратегия пока еще не получила достаточно широкого распространения в клинической практике.

За последние годы, благодаря внедрению ультразвуковой (УЗ) навигации были разработаны новые варианты регионарных блокад, например межфасциальная блокада мышцы, выпрямляющей позвоночник (erector spinae plane block – ESP block) и ряд других. Но нам нужно больше доказательств эффективности для обоснования широкого внедрения новых методик РА в клиническую практику – подводят итог авторы.

Новых методик регионарной анестезии не избежала и без того высокотехнологичная отрасль медицины: кардиохиургия. В обзорной статье [4] приведено описание техники применения и дана оценка эффективности на основании литературных данных таких новых для торакальной хирургии методик аналгезии, как межфасциальные блокады грудной клетки: Pectoral Nerve Block – PECS-I и PECS-II, Serratus Anterior Plane Block – SAP, ESP, Pectointercostal Fascial (PIF) и Transverse Thoracic Muscle Plane (TTMP) Block. При выполнении вышеназванных блокад местный анестетик под контролем УЗ-навигации вводится в межфасциальное пространство между больший и малой грудной мышцами (PECS-I), малой грудной и передней зубчатой мышцами (PECS-II), широчайшей мышцей спины и зубчатой мышцами (SAP) и так далее, что приводит к блокаде нервов, обеспечивающих чувствительную иннервацию стенки грудной клетки. Эффективность анальгетического эффекта сравнима с эпидуральной блокадой.

Складывается впечатление, что данные методики РА могут быть полезны в кардиохирургии, в том числе и при наличии противопоказаний к нейроаксиальным методикам, например, при использовании антикоагулянтов и дезагрегантов, что нередко встречается у этих пациентов.

РА давно и успешно используется при ортопедических операциях на нижних конечностях, особенно она актуальна у пожилых пациентов с выраженной сопутствующей патологией, ввиду высокого риска развития осложнений общей анестезии. Наиболее типичный пример – перелом бедра. Обезболивание в послеоперационном периоде у этих больных так же представляет собой определенную проблему: опиоиды могут провоцировать послеоперационный делирий, к которому пожилые люди, попавшие в стационар и без того склонны. Использование нейроаксиальной блокады или блокады нервных стволов (а иногда и их сочатание) это стандартное решение описанного комплекса проблем.

Американские исследователи в своей работе [6] сравнили эффективность одномоментной блокады подвздошой фасции с пролонгированной анестезией при помощи установки катетера. При данном виде РА местный анестетик вводится непосредственно под fascia iliaca  латеральнее бедренного нерва, что приводит к блокаде этого нерва и (чаще всего) латерального кожного нерва бедра.

В результате проведенного исследования не было выявлено разницы в эффективности (выраженности и длительности) обезболивания при одномоментной инъекции (30-40 мл. 0,25% бупивакаина с адреналином 1:200000) и установке катетера (10-20 мл 0,2% бупивакаина и последующая инфузия 6 мл/час в течение первого дня после операции). В обоих случаях достигалась достаточная аналгезия.  Уменьшает ли РА в сравнении с общей анестезией количество осложнений при тотальном протезировании тазобедренного или коленного суставов? Этот вопрос задают авторы большого аналитического исследования из Великобритании [5]. Они проанализировали 779 тысяч случаев протезирования коленного или тазобедренного суставов, проводившихся на британских островах. Подавляющее большинство операций (544 тысячи) были проведены под РА, 234 тысячи под общей анестезией. На вопрос был получен утвердительный ответ – РА приводила к статистически значимому уменьшению длительности госпитализации, риска повторной госпитализации, общего количества осложнений, случаев инфекции мочевыводящих путей и инфекции операционной раны.

Данные об эффективности проводниковой аналгезии у пациентов, оперированных в связи с переломом лодыжек, были проанализированы коллективом исследователей из Далласа, США [1]. Выполнен ретроспективный анализ 302 случаев переломов, оперированных под общей анестезией, выделены 3 группы: проводниковая анестезия проводилась до операции, после операции и не проводилась вовсе. Были получены вполне ожидаемые результаты: у тех, кому проводилась проводниковая блокада до операции, значимо меньше была выраженность боли, меньше потребление опиоидов во время и после операции, короче пребывание в послеоперационной палате. Это нехитрое исследование подтверждает эмпирически известный факт: болевой синдром лучше начинать лечить до появления боли.

Современную проводниковую анестезию уже сложно представить себе лишённой ультразвуковой навигации. Однако, редко встречаются данные, объективно подтверждающие преимущества УЗ перед традиционными методами локации нервов. Таковые, на примере проводниковой анестезии при операциях на стопе и лодыжках, попытались предоставить авторы еще одной обзорной статьи [2]. Они проанализировали публикации на тему «УЗ-ассистированная РА при операциях на стопе и лодыжках» за 2007-2020 годы и пришли к выводу, что существуют некоторые свидетельства, позволяющие говорить о получаемых с УЗ-навигацией преимуществах в виде увеличения частоты успешных анестезий, более быстрого развития блока при отсутствии увеличения времени процедуры. Но, отмечают авторы, в рассматриваемых публикациях применялись различные техники, виды блокад и разные анестетики, следовательно, нельзя исключить предвзятость операторов в этих исследованиях.

При проведении спинальной анестезии в ряде случаев не удаётся лоцировать субарахноидальное пространство, используя классический центральный и парамедианный доступы. К такой ситуации могут приводить выраженный сколиоз, кифосколиоз, остеоартриты, анкилозирующие спондилиты и ряд других причин.

В последние годы для разрешения обозначенной ситуации без интубации трахеи нередко предлагается использовать доступ по Тейлору. Это вариант парамедианного доступа в L5-S1 промежутке, который анатомически – наибольший во всём позвоночнике. Место пункции на 1 см. медиальнее и  1 см. каудальнее нижнего края задней подвздошной ости, который легко идентифицируется по «ямочкам на коже», направление иглы  краниомедиальное. Авторы из Китая [7] провели исследование и выяснили, что при использовании этого доступа минимальная эффективная доза 0.5% бупивакаина это 25 мг (5 мл), что может стать полезной информацией для практикующих анестезиологов.

Список литературы

1. Alexander J.C., Sunna M., Minhajuddin A. et al.: Comparison of Regional Anesthesia Timing on Pain, Opioid Use, and Postanesthesia Care Unit Length of Stay in Patients Undergoing Open Reduction and Internal Fixation of Ankle Fractures. // The Journal of Foot & Ankle Surgery. – 2020 – Vol.59. – №4. – P. 788-791.
2. Gbejuade H., Squire J., Dixit A. et al.: Ultrasound-guided regional anaesthesia in foot and ankle surgery. // Journal of Clinical Orthopaedics and Trauma. – 2020 – Vol.11. – № 3. – P. 417-421.
3. Gildasio S. De Oliveira M.D: New blocks in regional anesthesia to improve patient recovery: Evidence still needed? // Journal of Clinical Anesthesia. – 2020-08-01. – Vol. 63.
4. Kelava M., Alfirevic A. et al.: Regional Anesthesia in Cardiac Surgery: An Overview of Fascial Plane Chest Wall Blocks. // Anesthesia & Analgesia. – July 2020 – Vol.131 – №2. – P. 127-135.
5. Matharu G.S., Garriga C., Rangan A. et al.: Does Regional Anesthesia Reduce Complications Following Total Hip and Knee Replacement Compared With General Anesthesia? An Analysis From the National Joint Registry for England, Wales, Northern Ireland and the Isle of Man. // The Journal of Arthroplasty. – 2020 – Vol.35. – №6. – P1521-1528.
6. Stephan S.R., Garlich J.M., Debbi E.M. et al.: A Comparison in Outcomes of Preoperative Single-shot versus Continuous Catheter Fascia Iliaca Regional Anesthesia in Geriatric Hip Fracture Patients. // Injury. – 2020-06-01 – Vol.51. – №6. – P. 1337-1342.
7. Yong Liu, ShaoBing Yang, WenLong Yao et al.: Minimum effective dose of plain bupivacaine 0.5% for ultrasoundguided spinal anaesthesia using Taylor’s approach. // British Journal of Anaesthesia. – 2020 – Vol.124. – №6. – E230-E231

Е.Ю. Гарбузов. С.Р. Микрюков.
СПбГБУЗ «Городская больница №40», отделение анестезиологии-реанимации.