Эндометриоз

Эндометриоз — гинекологическое заболевание, при котором клетки эндометрия (внутреннего слоя стенки матки) разрастаются за пределами матки. Поскольку эндометриоидная ткань имеет рецепторы к гормонам, в ней возникают те же изменения, что и в нормальном эндометрии, проявляющиеся ежемесячными кровотечениями, болезненностью, приводик к воспалению окружающих тканей.

Эндометриоз, как самостоятельное заболевание, длительное время оставался неизвестным, так как пациенты обращались к различным специалистам с жалобами на бесплодие, боли внизу живота во время менструации, при половом сношении или при дефекации.

Эндометриоз считают одним из самых распространенных и загадочных гинекологических заболеваний женщин репродуктивного возраста, т.е. возраста 25-40 лет. Возможно возникновение эндометриоза у 10% девочек в период менархе и у 2-4% женщин в менопаузе. Если заболевание возникает в менопаузе, то у большинства пациенток его симптомы постепенно исчезают без какого-либо лечения.

Рекомендуется проводить анализ на предрасположенность к эндометриозу женщинам с бесплодием, диагностированным эндометриозом, в случаях наличия близких родственниц с эндометриозом.

Какую информацию может дать анализ на предрасположенность к эндометриозу?

Данный анализ позволяет выявить возможную причину бесплодия. В случае диагностированного эндометриоза, наличие генетической предрасположенности к этому заболеванию может потребовать коррекцию проводимой терапии.

Что может рекомендовать ваш врач при наличии предрасположенности к эндометриозу?

Коррекцию проводимой терапии уже диагностированного эндометриоза. Лапароскопию для подтверждения или исключения эндометриоза, как причины бесплодия. Профилактические мероприятия для предупреждения развития данного заболевания (профилактические осмотры, лечение хронических очагов инфекции мочеполовой системы, контроль гормонального фона).

Само название заболевания произошло от слова «эндометрий». Это внутренняя оболочка матки, выстилающая мышечный слой и выделяющаяся каждый месяц во время менструации. Предполагают, что эндометриоз является следствием переноса кусочка эндометрия по сосудам и маточным трубам в органы малого таза и другие части тела.

Для эндометриоза характерны обычно циклические изменения разрастаний, которые появляются кровоизлиянием в очагах эндометриоза в период менструации.

Классификация эндометриоза

Различают генитальный и экстрагенитальный эндометриоз.

Генитальный эндометриоз, в свою очередь, подразделяется на наружный и внутренний.

При наружном генитальном эндометриозе ткань, похожая на эндометрий располагается вне полости матки на органах и брюшине малого таза, образуя так называемые «узелки, опухоли, имплантанты, повреждения, очаги или разрастания». Наиболее часто эти эндометриоидные очаги располагаются на яичниках (формируя эндометриоидные кисты); маточных трубах; в области позади-маточного пространства; на связках, поддерживающих матку; на шейке матки и слизистой стенок влагалища.

В тех случаях, когда очаги эндометриоза находятся в толще стенок матки, говорят о внутреннем эндометриозе или аденомиозе.

Экстагенитальный эндометриоз характеризуется наличием эндометриоидных очагов на петлях кишечника, прямой кишке, на мочевом пузыре в области пупочного кольца и на конечностях.

Эндометриоидные очаги, располагающиеся вне полости матки, представляют собой нормальный тип ткани и, сами по себе, не являются злокачественными, несмотря на то, что в последние годы отмечен рост частоты онкологических заболеваний женских половых органов в сочетании с эндометриозом.

Факторы, влияющие на возникновение и последующее развитие эндометриоза, делятся на 2 большие группы: повышающие и снижающие риск заболевания.

Факторы, повышающие риск эндометриоза

• наследственная предрасположенность
• избыточный уровень эстрогенов 
• возраст старше 35-45 лет
• уменьшение длительности менструального цикла 
• увеличение объема менструальной кровопотери 
• злоупотребление алкоголем и кофеином 
• нарушение обмена веществ с висцеральным (по мужскому типу) ожирения

Факторы, снижающие риск эндометриоза:

• прием гормональных контрацептивов 
• предыдущее использование ВМС

Эндометриоз это чрезвычайно серьёзная проблема в общей гинекологии. Мы знаем об эндометриозе много, но недостаточно. Из всех существующих теорий возникновения этого заболевания ни одна пока не удовлетворяет современную практическую медицину. Мы хорошо изучили многообразие форм и соответствующих клинических проявлений, стадии патологического процесса,  но что запускает развитие заболевания? Где слабое звено на которое можно было бы воздействовать в целях устранения болезни? Почему кто то болеет эндометриозом, а кто то нет? Это на настоящий момент окончательно не известно.

Симптомы эндометриоза

• Боль. Боль накануне или во время менструации, при физической нагрузке, занятиях спортом, половом акте. Боль изматывающая, снижающая трудоспособность, ухудшающая качество жизни, наконец, инвалидизирующая пациентку, очень болезненные менструации.
• Бесплодие. Им страдают в среднем 65 % женщин с диагнозом «эндометриоз». Причины бесплодия в данном случае различны: это прежде всего нарушение процесса овуляции (созревание и выход яйцеклетки), образование большого количества спаек в малом тазу в результате деятельности эндометриоидных очагов в области яичников и маточных труб, а также неполноценность эндометрия вследствие изменения менструального цикла. Определенную отрицательную роль играют простогландины — вещества, количество которых увеличивается из-за воспалительной реакции в тканях, окружающих эндометриоидные очаги.
• Нарушение менструального цикла по типу меж- или предменструальных скудных, мажущих кровянистых выделений.
• Это, довольно часто, длительный опыт абсолютно безрезультатного лечения воспаления матки и придатков с использованием почти всех существующих антибактериальных препаратов и т.д.

Диагностика эндометриоза

• Анализ жалоб, клиническое и гинекологическое обследование.
• Кольпоскопия (осмотр шейки матки с помощью оптической системы, под увеличением)
• УЗИ — диагностика эндометриоидных кист и аденомиоза. 
• Гистеросальпингография для диагностики аденомиоза. 
• Гистероскопия матки — диагностика аденомиоза (внутреннего эндометриоза, поражающего стенки матки).

Необходимо сказать, что эндометриоз — это заболевание, окончательную диагностику и лечение которого возможно провести только во время лапароскопической операции. Именно лапароскопия даёт возможность от догадок и предположений перейти к конкретным лечебным манипуляциям.

Лечение эндометриоза

Лапароскопия является миниинвазивным хирургическим методом при обследовании больных с подозрением на эндометриоз и позволяет не только правильно поставить диагноз, определить степень распространения эндометриоза, спаечного процесса и состояние маточных труб, но и провести микрохирургическое лечение выявленной патологии.

Операция, как вид лечения эндометриоза, во-первых, позволяет достоверно установить диагноз, тяжесть распространения процесса, определить связанные с планируемой беременностью перспективы пациентки. Во-вторых, данный вид лечения является самым эффективным, так как только при использовании оперативного метода лечения можно точно установить локализацию и размер очагов, а также иссечь их.

Задачами хирурга являются:

• по возможности, полное удаление эндометриоидных имплантов и, тем самым, восстановление способности репродуктивной системы к наступлению и сохранению беременности;
• иссечение эндометриоидных кист яичников;
• иссечение ректо-вагинального инфильтрата — скопления эндометриоидных клеток и соединительной ткани, образующего инфильтрат в позадиматочном пространстве, то есть между маткой и прямой кишкой.

Операция лапароскопическая и роботическая

Хирургическое лечение эндометриоза, как правило, выполняется лапароскопически, в очень редких случаях используется традиционный метод — лапаротомия.

В ходе операции с помощью биполярной коагуляции и острым путем после лапароскопического доступа в полость малого таза производят иссечение данного образования. При использовании лапароскопического доступа, производят 4 надреза на коже передней брюшной стенки для операционных инструментов в правой и левой подвздошной области, и над лоном. Как правило, при хирургическом лечении эндометриоза разделение сращений и удаление очагов производят острым способом и при использовании энергии биполярного тока, однако в некоторых случаях при вовлечении в очаг эндометриоза петель кишки или мочеточников используется энергия ультразвука для более бережного отношения к вышеуказанным смежным органам.

Операцию производят максимально бережно, отделяются ткани инфильтрата от задней поверхности матки и передней поверхности прямой или сигмовидной кишки. Обязательным после иссечения инфильтрата и удаления сращений является введение в полость малого таза противоспаечного барьера, так как эндометриодные очаги обладают большой способностью к пролиферации, то есть развитию новых клеток.

С появлением в нашем стационаре роботического комплекса Da Vinci Si HD он стал успешно применяться для проведения операций по удалению эндометриоза как альтернатива классическому лапароскопическому доступу. При использовании робота Да Винчи для оперативного лечения эндометриоза имеются очевидные преимущества. Благодаря 3D изображению камеры робота достигается более полный эффект хирургического лечения, иссекаются все очаги эндометриоза, сращения разделяются более бережно с помощью точных и прецизионных движений инструментов робота Да Винчи.

Во время операции по иссечению очагов эндометриоза может возникнуть необходимость привлечения смежных специалистов, таких как урологи и хирурги, так как процесс может распространяться на соседние органы. Нередки в данном случае симультанные операции: иссечение эндометриоидных очагов в сочетании с пластикой мочеточников.

После операции обязательно назначение гормональной терапии для достижения стойкого эффекта (в амбулаторном режиме).