Аортокоронарное шунтирование у пациента молодого возраста

Пайвин А.А., Юрченко Д.Л., Кабанов В.О.

Пациент 40 лет поступил на кардиохирургическое отделение городской больницы №40 20.11.2013. При поступлении жалобы активно не предъявлял, болей ангинозного характера не отмечал, одышку, перебои в работе сердца, сердцебиения отрицал. Сохранялся дискомфорт за грудиной при незначительных физических нагрузках.

Из анамнеза известно, что артериальной гипертензией страдает около 10 лет с максимальными цифрами давления до 160/100 мм рт.ст. при фоновом – 130-140/85-90 мм рт.ст. В 2008 году проходил стационарное лечение в одной из городских больниц по поводу прободной язвы, было выполнено оперативное вмешательство в экстренном порядке (ушивание язвенного дефекта), выписан со стабилизацией состояния. Непродолжительное время получал гастропротективную терапию с положительным эффектом. В 2012 году вновь госпитализирован в хирургическое отделение с желудочно-кишечным кровотечением. На фоне проведенной консервативной терапии кровотечение купировано. В ходе госпитализации осмотрен кардиологом, принимая во внимание изменения на ЭКГ, динамику маркеров некроза миокарда, данные ЭхоКГ верифицирован инфаркт миокарда, коронарография не проводилась в связи с обострением язвенной болезни желудка. Рекомендовано выполнение коронарографии в плановом порядке.

С октября 2013 года стали беспокоить короткие эпизоды ангинозных болей на уровне клинической картины стенокардии напряжения второго функционального класса. К врачам не обращался, самостоятельно принимал нитроспрей с хорошим клиническим эффектом. Резкое ухудшение самочувствия с конца октября 2013 года, в виде нарастания болей ангинозного характера, одышки при незначительной физической нагрузке. За медицинской помощью не обращался.

08.11.2013 у пациента затяжной ангинозный приступ длительностью 20-30 минут, купированный приемом нитропрепаратов. За медицинской помощью не обращался. В течение недели отмечал рецидивы болей ангинозного характера, в связи с чем обратился в поликлинику по месту жительства. На ЭКГ выявлены острые очаговые изменения, пациенту рекомендована госпитализация в экстренном порядке. От госпитализации больной категорически отказался.

18.11.2013 скорой медицинской помощью пациент в экстренном порядке доставлен в Елизаветинскую городскую больницу. Учитывая клиническую картину, изменения на ЭКГ, вираж маркеров некроза миокарда, верифицирован инфаркт миокарда левого желудочка. По экстренным показаниям выполнена коронарография, по результатам которой выявлено многососудистое поражение коронарного русла: стеноз ствола левой коронарной артерии 50%. Передняя межжелудочковая артерия – стеноз проксимальной трети от устья до субокклюзии, стеноз в средней трети до 45%. Огибающая ветвь – стеноз в проксимальной трети до 80%, стеноз первой маргинальной ветви в проксимальной трети до 90%. Правая коронарная артерия диффузно изменена, хроническая окклюзия средней трети. Одномоментно выполнена ангиография брахиоцефальных артерий: правая и левая сонные артерии без гемодинамически значимого стенозирования.

Учитывая данные обследования, пациенту рекомендовано выполнение хирургической реваскуляризации миокарда в плановом порядке. Однако, при расширении двигательного режима, произошел рецидив болей ангинозного характера на фоне оптимальной антиангинальной терапии. Для срочной реваскуляризации миокарда 20.11.2013 в удовлетворительном состоянии переведен на отделение кардиохирургии ГБ №40.

Окклюзия правой коронарной артерии (отмечено стрелкой)	Стволовое поражение ствола левой коронарной артерии (отмечено стрелкой)

По данным ЭхоКГ: Левый желудочек не расширен. Миокард левого желудочка симметрично утолщен, фракция выброса левого желудочка (В-режим) 45%, левое предсердие 42 мм.

Глобальная сократительная способность миокарда левого желудочка незначительно снижена. Правые камеры не расширены. Аорта расширена, стенки уплотнены. Полулуния аортального клапана уплотнены. Аортальная недостаточность–приклапанная. Митральный клапан: створки уплотнены, митральная недостаточность 1 ст. Трикуспидальный клапан без особенностей. Недостаточность на трикуспидальном клапане приклапанная. Легочная артерия не расширена. Давление в ней не повышено. Акинезия базальных сегментов нижней стенки и межжелудочковой перегородки. Гипокинезия задней, боковой стенок левого желудочка.

После проведенного обследования в кардиохирургическом отделении по протоколу подготовки к оперативному вмешательству был сформулирован клинический диагноз: генерализованный атеросклероз аорты, ветвей аорты, коронарных артерий. Ишемическая болезнь сердца. Острый Q-инфаркт миокарда передней стенки ЛЖ от 18.11.2013. Ранняя постинфарктная стенокардия. Постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда нижней стенки ЛЖ неизвестной давности). Гипертоническая болезнь III стадия, артериальная гипертензия 2 степени, риск сердечно-сосудистых осложнений 4.

Учитывая характер поражения коронарного русла, операцией выбора в данном случае является аортокоронарное шунтирование. Больному выполнено маммарокоронарное шунтирование передней межжелудочковой ветви, аутовенозное аортокоронарное шунтирование ветви тупого края, задней межжелудочковой ветви на работающем сердце с использованием системы стабилизации миокарда.

Ранний послеоперационный период протекал без особенностей. Пациент получал кардиотропную (дезагреганты, бета-блокаторы, диуретики, ингибиторы АПФ), антибактериальную, антикоагулянтную, гастропротекторную терапию, ЛФК, ингаляции с бронхолитиками.

По данным контрольного УЗИ: минимальное количество жидкости в плевральных полостях.

Раны зажили первичным натяжением. Эпикардиальные электроды удалены. Приступов стенокардии отмечено не было. Для дальнейшего лечения пациент был переведен на отделение кардиологии.

Комментарий к клиническому случаю

Частота ишемической болезни сердца в молодом возрасте возрастает год от года, причем клинические проявления ИБС в большинстве случаев начинаются с острого инфаркта миокарда. Это обусловлено ранней манифестацией артериальной гипертензии, дислипидемией и наследственной предрасположенностью к сердечно-сосудистой патологии.

При выполнении коронарографии, выявляется, как правило, многососудистое поражение коронарного русла, нередко с вовлечением ствола левой коронарной артерии. Операцией выбора в данном случае является АКШ. В исследовании CRAGS (Coronary aRtery diseAse in younG adultS study) показано, что выживаемость пациентов на 1, 3 и 5 год после операции составляет 98.3%, 96.3%, и 94.9% соответственно, свобода от инфаркта миокарда – 96.3%, 95.1%, и 92.5%, а свобода от повторной реваскуляризации в те же сроки – 96.3%, 95.1%, и 92.5%.

Таким образом, АКШ у молодых пациентов с многососудистым поражением коронарного русла является крайне перспективным, позволяет улучшить качество жизни, снизить вероятность инфаркта миокарда и повторной реваскуляризации.

Литература

1. Biancari F., Onorati F., Faggian G. et al. Determinants of outcome after isolated coronary artery bypass grafting in patients aged ≤50 years (from the Coronary aRtery diseAse in younG adultS study). // Am. J. Cardiol. – 2014. Vol.113, N2. Р.275-278.
2. D’Errigo P., Biancari F., Maraschini A. et al. Thirty day mortality after coronary artery bypass surgery in patients aged <50 years: results of a multicenter study and meta-analysis of the literature// J Card Surg. – 2013.  Vol.28, N3. Р. 207-211.
3. Fox K., Garcia M.A., Ardissino D., et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris: executive summary: the Task Force on the Management of Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology // Eur. Heart. J. – 2006. – Vol.27. – P.1341–1381.
4. Mediratta N., Chalmers J., Pullan M. et al.  In-hospital mortality and long-term survival after coronary artery bypass surgery in young patients. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. – 2013.-Vol.43, N5.- P. 1014-1021.
5. Zwolinski R., Jander S., Ostrowski S. et al. Early and long term coronary artery bypass grafting outcomes in patients under 45 years of age. // Kardiol Pol. – 2013.  Vol. 71, N1. Р. 32–39.