Cиндром обструктивного апноэ во сне

Анисенкова А.Ю., Белокопытов И.Ю., Кудинов П.Ю., Шабалина Е.А.

Факторы риска развития синдрома обструктивного апноэ во сне:

• врожденные особенности дыхательных путей;
• увеличение миндалин, полипы носоглотки;
• ожирение;
• снижение тонуса глоточных мышц при старении, употреблении алкоголя и снотворных.

Пациенту,  у которого лечащий врач заподозрил синдром обструктивного апноэ во сне, предлагается проведение кардио-респираторного мониторирования (данное исследование проводиться в отделение функциональной диагностики нашей больницы), по результатам которого Вас может проконсультировать врач-сомнолог. При подтверждении диагноза,  врач-сомнолог проводит подбор СИПАП-терапии (данные процедуры оплачиваются в отделе палатных услуг нашей больницы, так как не входят в исследования, проводимые по полису ОМС).

Основным методом лечения пациентов с выраженными формами синдрома обструктивного апноэ является вспомогательная вентиляция легких постоянным положительным давлением во время ночного сна (так называемая СИПАП-терапия — от английских слов «Constant Positive Airway Pressure», CPAP). Для этого используется специальный аппарат, представляющий небольшой компрессор, который подает в дыхательные пути постоянный поток воздуха через гибкую трубку и носовую маску. Эффект лечения достигается в первую же ночь. Аппарат не излечивает пациента, но обеспечивает нормальный сон и значительно уменьшает риск осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы.

Любое заболевание легче предупредить или лечить в ранней стадии. В этой связи отдельным важным направлением работы терапевтического отделения является ранняя диагностика и профилактика обострений заболеваний внутренних органов.

Для этого предусмотрен плановый порядок госпитализации в терапевтическое отделение (на стационарную койку или койку дневного пребывания).

Клинический случай

Пациентка С., 56 лет, длительно страдает хронической обструктивной болезнью легких. Имеет длительный стаж курения. В 2009 году диагностирован сахарный диабет 2 типа. В том же году перенесла инфаркт миокарда.

В связи с нарастающей в течение нескольких месяцев одышкой и отечным синдромом 09.12.2012 поступила в терапевтическое отделение ГБ №40. При поступлении также предъявляла жалобы на увеличение массы тела, дневную сонливость вплоть до засыпания во время разговора, храп, частые ночные пробуждения с целью мочеиспускания.

При осмотре: гиперстеническое телосложение, избыточная масса тела (масса тела 95 кг, рост 156 см, ИМТ 39 кг/м2). Выраженный акроцианоз, отеки стоп и голеней (рисунки 1, 2, 3). Тахипноэ (ЧДД 23 в мин), оксигенация артериальной крови кислородом в покое в положении сидя была равна 93% и снижалась до 80 в положении лежа.

Тяжесть состояния была обусловлена ухудшением течения основного заболевания, нарастанием явлений сердечно-легочной недостаточности, нарастанием отеков и одышки, появлением гипоксической энцефалопатии. При обследовании пациентки в отделении было выявлено повышение гемоглобина до 165 г/л, эритроцитов до 6,25×1012/л, гематокрита до 57%; уровня глюкозы до 9,5 ммоль/л; артериальная гипоксемия. При рутинной ЭКГ зарегистрированы одиночные предсердные экстрасистолы, по данным холтеровского мониторирования ЭКГ были выявлены ночная тахикардия и желудочковая экстрасистолия 4а градации по Ryan.

ЭхоКГ показало наличие легочной гипертензии 2 ст. с давлением в легочной артерии 46-51 мм рт.ст. и снижение фракции выброса до 41%.

Фрагмент исследования сатурации пациентки С. до начала СИПАП терапии. Циклические десатурации характерные для апноэ во сне

С учётом жалоб, данных объективного осмотра и результатов обследования был заподозрен синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) и выполнена пульсоксиметрия, при которой выявлено большое количество десатураций и хроническая ночная гипоксемия (Мин spO2 – 53%, средняя spO2 – 81%, spO2 менее 88 – 61% времени исследования, ИАГ = 62 в час, колебания пульса: от 60 до 101 уд в мин) (рис. 4).

Форма и цикличность этих эпизодов снижения сатурации, сопутствующие заболевания и жалобы позволили установить диагноз: синдром обструктивного апноэ сна (без уточняющей диагностики) и назначить в качестве лечения СиПАП терапию.

СИПАП – (Constant Positive Airway Pressure, CPAP) — режим искусственной вентиляции лёгких постоянным положительным давлением. СИПАП -терапия была предложена и введена в клиническую практику в 1981 году австралийским врачом профессором Колином Салливаном (Colin Sullivan) для лечения обструктивного апноэ сна. Данный способ искусственной вентиляции лёгких также используется в составе более сложных аппаратов ИВЛ с целью предотвращения повреждения избыточным давлением при длительной искусственной вентиляции лёгочной ткани.

СИПАП – аппарат представляет собой небольшой компрессор, который подает постоянный поток воздуха под определенным давлением в дыхательные пути через гибкую трубку и герметичную носовую маску. Таким образом, он не даёт дыхательным путям смыкаться и блокировать поступление воздуха. В результате исключается риск внезапной смерти от отсутствия кислорода, а также обеспечивается нормальный сон. Пациент высыпается и на следующий день чувствует себя здоровым. Пропадает утренняя усталость, разбитость, сонливость, «неясность» сознания, тяжесть в голове. Существенно уменьшается риск автомобильных аварий и других чрезвычайных происшествий из-за неожиданного засыпания.

В настоящее время СИПАП-терапия используется при лечении храпа, апноэ сна, артериальной гипертонии, дыхательной недостаточности, сердечно-сосудистых заболеваний, дневной сонливости, ожирения, импотенции, сахарного диабета, бессонницы, депрессии.

Пациентка с аппаратом для СИПАП-терапии

Терапия с применением СИПАП продолжается в течение нескольких месяцев, а в тяжёлых случаях – в течение всей жизни.

Подбор режимов использования СИПАП, а также решение вопроса о необходимости его применения, производится во время полисомнографии — исследования сна пациента в специальной лаборатории.

Решение о необходимости подобного лечения может быть принято также на основе результатов кардиореспираторного мониторинга.

На фоне проводимой терапии было отмечено значительное улучшение состояния: улучшился сон, прекратились пробуждения в ночное время с целью мочеиспускания, исчезла дневная сонливость, уменьшилась одышка при физической нагрузке. Надо отметить, что в случаях, когда СОАС сочетается с ХОБЛ и сопровождается хронической гипоксемией, которая не устраняется СИПАП терапией, рекомендуется проводить неинвазивную вентиляцию легких в более сложном режиме БИПАП.

БИПА ‘П (от англ. Biphasic Positive Airway Pressure, BPAP, BiPAP) — аппарат, создающий на вдохе и выдохе пациента давление различного уровня. Однако из-за высокой стоимости оборудования для этого режима неинвазивной вентиляции пациентка отказалась от данного вида терапии. Пациентка выписалась со значительным улучшением в удовлетворительном состоянии с рекомендациями по продолжению СИПАП терапии в домашних условиях.

 Заключительный диагноз:

ИБС. Атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз (ОИМ от 2009 г.) Гипертоническая болезнь III стадии, АГ I степени, риск ССО 4 ст.

Ожирение II ст. Синдром обструктивного апноэ сна, тяжелая форма. Альвеолярная гиповентиляция. Хроническая обструктивная болезнь легких, средне-тяжелое течение, стадия обострения. Осложнения: ДН II ст. ХСН II Б ст, III ФК по NYHA. Желудочковая экстрасистолия 4а градации по Ryan Сопутствующий: ЦВБ. Церебральный атеросклероз. ДЭП I ст. Сахарный диабет, 2 тип, субкомпенсация.

Фрагмент исследования сатурации пациентки С. на фоне СИПАП-терапии.Кривая сатурации с сохраняющейся хронической гипоксией, но без циклических десатураций

Для динамического наблюдения и коррекции терапии была проведена госпитализация 27.08.2013 г. (через 8 мес.) Выполнена повторная пульсоксиметрия. Исследование показало, что эпизодов циклической десатурации у пациентки нет, однако сохраняется хроническая ночная гипоксемия, хоть и в меньшей степени выраженности, чем до начала лечения. По данным, полученных с СиПАП аппарата, количество эпизодов апноэ уменьшилось с 62 до 2,4 в час (рис.5).

При осмотре отмечалось отсутствие акроцианоза и отеков нижних конечностей. Сатурация крови в покое была равна 93%. Со слов пациентки, её престала беспокоить дневная сонливость, ушли отеки, значительно уменьшилась одышка при физической нагрузке.

Повторное лабораторное и инструментальное обследование пациентки показало снижение уровня гемоглобина до 153 г/л, эритроцитов до 5,28×1012/л и гематокрита до 45,7 %; тенденцию к нормализации уровня глюкозы крови (до 8,9 ммоль/л), уменьшение давления в легочной артерии до 38 мм рт. ст., значительное уменьшение количества желудочковых экстрасистол, уменьшение явлений хронической легочно-сердечной недостаточности, увеличение фракции выброса левого желудочка.

Комментарий к клиническому случаю

Синдром обструктивного апноэ во сне (СОАС) — состояние, характеризующееся наличием храпа, периодическим спадением верхних дыхательных путей на уровне глотки и прекращением легочной вентиляции при сохраняющихся дыхательных усилиях, снижением SaO2, грубой фрагментацией сна и чрезмерной дневной сонливостью [Guilleminault C., 1976]. СОАС выделен в отдельную нозологическую форму, которая представлена в Международной классификации болезней в разделе болезни нервной системы, код G 47.3 –апноэ во сне.

В возрастной группе старше 30 лет СОАС наблюдается у 5–9% всей популяции независимо от пола и отмечается у 15% пациентов терапевтического профиля [2, 3, 4, 5], что во многом сопоставимо с распространенностью бронхиальной астмы [7] или сахарного диабета.

У пациентов с СОАС подавляющее большинство жалоб носит неспецифический характер: беспокойный, неосвежающий сон, повышенная двигательная активность рук и ног, при пробуждении ночью – удушье, сердцебиение, дискомфорт в груди, страх, частое мочеиспускание (у взрослых), энурез (у детей), головная боль по утрам, храп, который перемежается промежутками тишины, при возобновлении дыхания: взрывной храп, вздохи, стоны, бормотание. Храп усиливается при сне на спине.

Известно, что СОАС может встречаться в любом возрасте, но наиболее часто выявляется у мужчин среднего возраста с избыточной массой тела, достигая в этой группе 10%. Механизм развития симптомов в данной группе обусловлен отложением висцерального жира рядом с латеральными стенками глотки и сужением просвета глотки, мягкого неба, что приводит к спадению дыхательных путей во время вдоха. У лиц старше 60 лет частота СОАС достигает 30%, но в данной возрастной группе механизм развития несколько отличается — на первый план выходит возрастное снижение тонуса мышц глотки.

У лиц, страдающих этим заболеванием в тяжелой форме, нарушен тонус симпатической системы, что приводит к дестабилизации течения артериальной гипертензии, появлению нарушений ритма и проведения. Доказано, что за 12 лет риск фатальных сердечно-сосудистых осложнений у таких пациентов увеличивается в 3 раза и в 4–5 раз увеличивается риск нефатальных сердечно-сосудистых событий. Своевременное назначение СИПАП (неинвазивная вентиляция легких в режиме постоянного положительного давления) терапии приводит к существенному снижению этих рисков до средних в популяции [6].

Для диагностики СОАС используется пульсоксиметрия, как скрининговый метод оценки насыщения крови кислородом. При этом выявление эпизодов десатурации с характерной цикличностью может говорить о наличии у пациента синдрома апноэ во сне. Для уточнения диагноза используются кардиореспираторное мониторирование или полисомнография. При этих исследованиях дополнительно оцениваются такие показатели, как поток воздуха из носа, движения грудной клетки и живота, ЭКГ, движения ног, глаз, нижней челюсти и энцефалограмма.

У пациентов с диагностированным СОАС проводится подбор СИПАП терапии, целью которой является создание постоянного положительного давления в дыхательных путях, препятствующего спадению мышц глотки. При выявлении изолированного обструктивного апноэ подбор режима вентиляции не представляет сложности и занимает около трех дней. Надо отметить, что СОАС часто ассоциирован с уже имеющейся хронической легочной патологией (хроническая обструктивная болезнь легких), сердечной недостаточностью (кардиомиопатия, пороки сердца и др.), альвеолярной гипоксимией у пациентов с синдромом Пиквика. В этих случаях имеется сочетание хронической гипоксемии и эпизодов десатурации на фоне обструктивного апноэ и методом выбора является БИПАП-терапия, которая позволяет большим объемом воздуха вентилировать легкие, не затрудняя выдох.

Таким образом, применение скрининговой мониторинговой пульсоксиметрии в отделениях терапевтического профиля позволяет своевременно выявить наличие синдрома обструктивного апноэ сна и назначить специфическую терапию.

Своевременное и правильное лечение СОАС в сочетании с консервативной терапией позволяет осуществлять эффективную профилактику коронарных событий и улучшает качество жизни пациентов.

Литература

1. Вейн А.М. и др. Синдром апноэ во сне и другие расстройства дыхания, связанные со сном: клиника, диагностика, лечение // Эйдос Медиа, 2002.
2. Романов А.И. Медицина сна. – М.: Слово, 1998.
3. Jennum P., Soul A. Epidemiology of snoring and obstructive sleep apnoea in the Dannish population age 30–60 // J. Sleep Res. — 1992. — №1. — Р. 240–244.
4. Lavie P., Ben-Yosef R., Rubin A.E. Prevalence of sleep apnea syndrome among patients with essential hypertension // Am. Heart. J. – 1984. — Vol.108. — P. 373–376.
5. Lindberg E., Gislason T. Epidemiology of sleep-related obstructive breathing. // Sleep Med.Rev. — 2000. — N4. — P. 411–433.
6. Marin J.M., Carrizo S.J., Vicente E., Agusti A.G. Long-term cardiovascular outcomes in men with obstructive sleep apnoea-hypopnoea with or without treatment with continuous positive airway pressure: an observational study. // Lancet. — 2005. — Vol. 365. — P. 1046 –1053.
7. Young T., Finn L., Peppard P.E., Szklo-Coxe M. et al. Sleep disordered breathing and mortality: eighteen–year follow-up of the wisconsin sleep cohort // Sleep. — 2008. — Vol.31, N8. – P. 1071–1078.