Клинический случай первичной диагностики гранулематоза Вегенера

Доктор медицинских наук профессор Богданов А.Н.,
кандидат медицинских наук, заведующая терапевтическим отделением Анисенкова А.Ю.,
врач-терапевт Давыдова А.А. (+79310020822, anna_davydova_2012@inbox.ru)

Пациентка Т. 63 лет, поступила 15.01.2016 г. с жалобами на выраженную слабость, повышение температуры тела (максимально до 39^º0’С) в течение 2х недель, кашель с трудноотделяемой слизисто-гнойной мокротой, заложенность носа, потливость, боль в мышцах, суставах нижних конечностей, потерю массы тела до 10 кг за 2 месяца. Из анамнеза известно, что в сентябре 2015г. перенесла гнойный отит, двухсторонний верхнечелюстной синусит, лечилась стационарно, выполнялось оперативное лечение-парацентез барабанной перепонки, пункция гайморовых пазух, антибактериальная терапия- с положительным эффектом. С ноября 2015 г. появилась субфебрильная лихорадка ( максимально до 37,º3’С) преимущественно в вечернее время. С 02.01.2016г. отмечала нарастание выраженной слабости, появление кашля с трудноотделяемой слизисто-гнойной мокротой, заложенность носа, образование кровянистых корок в носу, повышение температуры тела до 39º0’С, потливость, боль в мышцах, суставах нижних конечностей. 15.01.2016г. самостоятельно обратилась в ЦПО ГБ № 40. Госпитализирована в терапевтическое отделение.

Объективно при поступлении состояние пациентки средней степени тяжести, обусловленное интоксикационным синдромом, явлениями дыхательной недостаточности, Сознание ясное. Кожные покровы сухие, бледные. Пульс 90 ударов в минуту, ритмичный. АД 130/70 мм рт. ст. Аускультативно тоны сердца звучные, ритмичные, акцент II тона на аорте. Форма грудной клетки правильная, симметричная. Перкуторно легочной тон ясный. Дыхание жесткое, проводится во все отделы, крепетирующие хрипы в нижних отделах справа. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется, селезенка не увеличена. Почки не пальпируются, поколачивание по поясничной области безболезненное, мочеиспускание безболезненное, обычное. Отмечалась болезненность при пальпации икроножных мышц, суставов нижних конечностей.

При поступлении, в лабораторных анализах крови обращали на себя внимание лейкоцитоз, анемия легкой степени тяжести, высокий уровень СОЭ до 69 мм/ч (см. таблицу 1) , повышение уровня креатинина, С-реактивного белка, фибриногена, ревматоидного фактора (см. таблицу 2).

Таблица 1. Результаты клинического анализа крови в динамике

Таблица 2. Результаты биохимического анализа крови в динамике

В общем анализе мочи обращало внимание бактериурия, лейкоцитурия, протеинурия (см. таблицу 3).

Таблица 3. Результаты общего анализа мочи в динамике

Выполнена МСКТ органов грудной клетки и брюшной полости без контрастирования-отмечалось небольшое количество выпота в полости перикарда, небольшая зона инфильтрации в S6 правого легкого, субсегментарные ателектазы в S10 обоих легких. Органы брюшной полости и забрюшинного простаранства без видимых патологических изменений.

Выполнен рентген придаточных пазух носа-снижена пневматизация правой верхнечелюстной и правой лобной пазух за счет утолщения слизистой.

С учетом выявленных измененений начата антибактериальная терапия-Сульзанцеф 2 гр х3 раза в сутки. На фоне лечения отмечалась незначительная положительная динамика в виде снижения проявлений интоксикационного синдрома, снижение температуры тела до субфебрильных цифр.

По данным рентгена органов грудной клетки в динамике очаговых и инфильтративных изменений не выявлено.

Однако, в лабораторных показателях в динамике отмечалось сохранение лейкоцитоза, нарастание анемического синдрома, высокий уровень СОЭ 70 мм/час (см. таблицу 1), С-реактивного белка, креатинина (см. таблицу 2).

С учетом нарастания анемии,  с целью исключения онкологического,  заболевания выполнена фиброгастроскопия и фиброколоноскопия, патологических изменений не обнаружено.

Осмотрена инфекционистом, фтизиатром-данных за острое инфекционное заболевание и туберкулез не получено.

Учитывая поли/синдромность  клинико-лабораторных проявлений (длительная лихорадка, явления почечной недостаточности, легочные проявления, поражение ЛОР органов) пациентке, для  исключения системных заболеваний соединительной ткани, было  выполнено иммунологическое исследование — контроль АНФ, дсДНК, антитела к кардиолипину, АНЦА. По результатам исследования отмечалось повышение титра АНЦА, антинуклеарного фактора. (см. таблицу 4).

Таблица 4. Результаты иммунологического исследования.

 С учетом клинической картины заболевания, данных лабораторных показателей, иммунологического исследования выставлен диагноз: Гранулематоз Вегенера, генерализованная форма (поражение мягких тканей верхних дыхательных путей, среднего уха, легких, почек), подострое течение.

Пациентка переведена в Городской Ревматологический центр для продолжения лечения

Комментарии к клиническому случаю

Гранулематоз Вегенера — гигантоклеточный гранулематозно-некротический системный васкулит с избирательным по началу болезни поражением верхних и нижних дыхательных путей (васкулит, сопровождающийся гранулематозным воспалением), а в последующем – почек (гломерулонефрит). Кроме того, при гранулематозе Вегенера возможно поражение других мелких артерий и вен.

Дебют заболевания возможен в любом возрасте, но чаще – в 40-65 лет, крайне редко данная патология встречается в детском возрасте. В европейской популяции заболевание встречается в 1,5 раза чаще у мужчин.

Несмотря на многолетнее изучение этого заболевания, этиология ГПА остается неизвестной.

Для клинической картины ГВ характерна триада признаков: поражение верхних дыхательных путей, легких и почек. Однако первые проявления заболевания разнообразны. Как правило, диагноз устанавливается достаточно поздно, что объясняется отсутствием специфических признаков на начальных этапах болезни. Чаще заболевание начинается постепенно, у 90% больных в дебюте наблюдается поражение верхних дыхательных путей в виде хронического риносинусита в сочетании с неспецифическими симптомами, такими как субфебрилитет, снижение массы тела, слабость, утомляемость, миалгии и артралгии.

Диагноз ГПА (гранулематоза Вегенера) устанавливают с использованием классификационных критериев Американской коллегии ревматологов (1990):

• воспаление носа и полости рта: язвы в полости рта, гнойные и/или кровянистые выделения из носа;
• изменения в легких при рентгенологическом исследовании: узелки, инфильтраты или полости в легких;
• изменения мочи: микрогематурия (>5 эритроцитов в поле зрения) или скопления эритроцитов в осадке мочи;
• биопсия: гранулематозное воспаление в стенке артерии или в периваскулярном и экстравазальном пространстве.

Наличие у больного двух и более критериев позволяет поставить диагноз с чувствительностью 88% и специфичностью 92%.

В течение  ГПА принято выделять следующие стадии:

І – риногенный гранулематоз (гнойно-некротичный, язвенно-некротичный риносинусит, назофарингит, ларингит, деструкция костной и хрящевой перегородки носа);

II – легочная стадия (распространение процесса на легочную ткань);

III – генерализованное поражение (поражение дыхательных путей, легких, почек, сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта);

IV – терминальная стадия (почечная и легочно-сердечная недостаточность, приводящая к летальному исходу).

Стандартная терапия гранулематоза Вегенера основана на пероральном приеме циклофосфамида (2-3 мг/кг/сут) в сочетании с преднизолоном (1 мг/кг/сут).

Лечение ГКС в этой дозе продолжают до развития иммуносупрессивного эффекта цитостатика (около 4 нед), затем дозу преднизолона постепенно снижают (по 5 мг каждые 2 нед) или переводят больного на альтернирующий прием препарата (60 мг через день).

Длительность такой терапии ГКС зависит от индивидуального ответа пациента на нее.

После достижения полной ремиссии лечение циклофосфамидом продолжают не менее 1 года.

Прогноз при ГПА зависит от своевременно установленного диагноза и раннего начала терапии. Как правило, без лечения генерализованные формы заболевания приводят к смерти 90% больных в течение 2 лет. Адекватная иммуносупрессивная терапия ведет к значительному увеличению продолжительности жизни пациентов. По данным некоторых авторов, на современном этапе 10-летняя выживаемость составляет 75-88%.

Учитывая системный характер заболевания, сложность диагностики на ранних этапах, высокую летальность в отсутствие адекватной и своевременно начатой терапии, каждый клинический случай этой болезни заслуживает особого внимания.

Представленный случай иллюстрирует типичное течение заболевания.

Список литературы.

1. Федеральные клинический рекомендации по диагностике и лечению системных васкулитов. М., 2013, 30 с.
2. Ozen S., Ruperto N., Dillon M.J. et al. EULAR/PReS endorced consensus criteria for classification of vasculitides. Ann.Rheum.Dis. 2006; 65 (7): 936-941.