Основные критерии для отбора пациентов на оперативное лечение нарушений ритма сердца

1. Фибрилляция предсердий: пароксизмальная форма (симптомные частые пароксизмы до 7 суток, без анамнеза ЭИТ, неэффективность антиаритмической терапии, наличие аритмии по серии ЭКГ):

• возраст до 65-70 лет;
• вес до 110 кг;
• ЭХОКГ: левое предсердие до 50 мм, объем ЛП до 120 мл, без значимой патологии клапанного аппарата и ВПС, с сохранной функцией ЛЖ, легочная гипертензия до II ст.;
• нормальная функция щитовидной железы (ТТГ, Т3, Т4 в норме, срок давности анализов 3 мес.);
• обследование на предмет ИБС (отсутствие клиники стенокардии, отрицательный результат стресс-ЭХОКГ за последние 6 мес, либо известная коронарография за последний год без значимого стенозирования, либо полная реваскуляризация без клиники стенокардии в послеоперационном периоде);
• ФГДС давность 3 мес при отсутствии язвенного анамнеза, давность 1 мес при наличии язвенной болезни;
• компенсация сопутствующей патологии (сахарный диабет, ГБ, отсутствие обострения хронического гастрита, язвенной болезни);
• приверженность к лечению и принимаемой терапии. Рекомендован прием антикоагулянтной терапии (варфарин с целевым уровнем МНО 2,0-3,0, прадакса, ксарелто).

При персистирующей форме ФП (пароксизмы более 7 суток, ЭИТ в анамнезе) обсуждение пациента индивидуально на основании симптомности ФП, данных ЭХОКГ, обследования. Прием антикоагулянтной терапии обязателен, МНО 2,0-3,0 на терапии варфарином в течение не менее 2-4 недель.

2. Трепетание предсердий: оценка показаний сходна со схемой при ФП

При типичной форме симптомного ТП необходима запись ЭКГ 12 отведений, возраст и проведение коронарографии при отсутствии клиники стенокардии — на обсуждение).

3. Желудочковая экстрасистолия: оценка симптомности, количества и морфологии (за сутки):

• ЭКГ 12 отведений с зафиксированной ЖЭ;
• СМ-ЭКГ с оценкой количества основных морфологий ЖЭ: для оперативного лечения необходимо несколько тысяч ЖЭ какой-либо одной морфологии (более 8 тыс./сутки);
• данные ЭХОКГ;
• исключение прогрессии ИБС (отсутствие клиники ИБС, отрицательный результат стресс-ЭХОКГ, известная коронарография — обязательна после перенесенного ИМ);
• нормальная функция щитовидной железы (ТТГ, Т3, Т4), уровень калия, натрия сыворотки крови.

4. Пароксизмальные реципрокные АВ тахикардии:

• необходима запись ЭКГ при пароксизме;
• либо пароксизм тахикардии, индуцированный при чреспищеводном ЭФИ;
• оценка функции щитовидной железы (ТТГ, Т3, Т4);
• ЭХОКГ, СМ-ЭКГ;
• неустойчивые пробежки предсердной тахикардии на суточном мониторе ЭКГ не являются основанием для опер лечения;
• при наличии синдрома предвозбуждения желудочков (синдром WPW) и приступов тахикардии — обсуждение пациента всегда. 

5.  Желудочковая тахикардия: устойчивые пароксизмы (более 30 сек.)

• ЭКГ 12 отведений во время приступа и вне приступа;
• СМ-ЭКГ, ЭХОКГ;
• обследование на предмет ИБС — данные коронарографии;
• оценка функции щитовидной железы;
• обсуждение пациента всегда; однако пароксизмы ЖТ в ранний постинфарктный период — менее 40 суток после перенесенного ИМ, а также в ранний послеоперационный период после АКШ или РТСА (3 месяца) купируются медикаментозно либо ЭИТ, решение вопроса об РЧА или ИКД после истечения данных сроков. 

6. ИКД (кардиовертер-дефибриллятор)

Вторичная профилактика внезапной сердечной смерти (ВСС):

• пациенты, выжившие после эпизода клинической смерти вследствие ЖТ/ ФЖ;
• устойчивые пароксизмы гемодинамически значимой ЖТ, когда исключены все обратимые причины, способные вызывать ЖТ;
• синкопальные состояния неясного генеза, анамнез ЖТ/ ФЖ, структурная патология сердца;
• пациенты с синдромом удлиненного интервала QT, аритмогенной дисплазией ПЖ, ГКМП, синдромом Бругада, имеющие большие факторы риска ВСС (клиническая смерть в анамнезе, устойчивые пароксизмы ЖТ, синкопальные состояния и зафиксированные ПЖТ, внезапная смерть родственников).

Первичная профилактика ВСС:

• ФВ ЛЖ менее 35%, перенесенный ИМ (более 40 суток), ХСН 2-3 ФК на оптимальной медикаментозной терапии;
• ФВ ЛЖ менее 35%, после реваскуляризации миокарда (более 3 мес), ХСН 2-3 ФК на оптимальной медикаментозной терапии;
• ФВ ЛЖ менее 30%, перенесенный ИМ (более 40 суток) или после реваслуляризации миокарда (более 3 мес), ХСН 1 ФК;
• ФВ ЛЖ менее 40%, перенесенный ИМ (более 40 суток), неустойчивые ПЖТ;
• ФВ ЛЖ менее 35%, ХСН 2-3 ФК, неишемический генез, на оптимальной медикаментозной терапии.

Терминальная ХСН, ожидаемая продолжительность жизни менее 1 года, серьезные психические нарушения являются противопоказаниями к имплантации ИКД и СРТ.

7.  СРТ (рессинхронизирующая терапия)

• ФВ ЛЖ менее 35%, синусовый ритм, ПБЛНПГ с QRS равным и более 150 мс, ХСН 2-3 ФК либо 4 амбулаторный ФК на оптимальной медикаментозной терапии;
• ФВ ЛЖ менее 35%, синусовый ритм либо постоянная ФП, ПБЛНПГ с QRS 120-149 мс, ХСН 2-3 или 4 амбулаторный ФК, оптимальная медикаментозная терапия;
• ФВ ЛЖ менее 35%, постоянная форма ФП, ожидаемый процент стимуляции 100%.

Ожидаемая продолжительность жизни более 1 года

С экстренными случаями, как правило в первую очередь сталкиваются врачи скорой медицинской помощи, врачи отделений реанимации и врачи отделений неотложной кардиологической помощи при возникновении неотложной ситуации. Оказание специализированной, высокотехнологичной помощи осуществляется после стабилизации состояния и исключения острой патологии (острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения и т.д.).

К операциям аритмологической направленности с экстренными показаниями относятся:

1. Полная АВ блокада (3 степени), АВ блокада 2степени,2 типа с ЧЖС-менее 40 уд/мин, Симптомная синусовая брадикардия с ЧЖС  менее 35 уд/мин., синдром Фредерика (пост.ФП  с ЧЖС менее 40 уд/мин) при исключении  острой патологии (острый инфаркт миокарда-ферменты в динамике, ЭХО КГ, ЭКГ; острое нарушение мозгового кровообращения и т.д.). 
2. Рецидивирующие, симптомные пароксизмальные наджелудочковые и желудочковые тахикардии при  исключении  острой патологии (острый инфаркт миокарда-ферменты в динамике, ЭХО КГ, ЭКГ; острое нарушение мозгового кровообращения и т.д.).  

При наличие пациентов с  нарушениями ритма сердца и проводимости (критерии отбора см. во вложении), целесообразно согласование госпитализации для лечения или перевод в ГБ№40 начмедом больницы и с хирургом аритмологом ГБ№40 (тел. 8 (911) 126-36-64)