Лапароскопическое лечение эндометриоидного инфильтрата верхне-ампулярного отдела прямой кишки

Гладышев Д. В., к.м.н., главный специалист по хирургии, Цивьян Б. Л., к.м.н., заведующий гинекологическим отделением, Бараш Ю. А. к.м.н., врач-акушер-гинеколог

Больная Я., 34 лет, поступила в плановом порядке на гинекологическое отделение СПБ ГБУЗ «Городская больница № 40» 16.11.2015 года.

Из анамнеза известно, что в течение последних 6 месяцев больная отмечала появление запоров по 2-3 дня, а иногда редкий стул малыми порциями, в связи с чем прошла амбулаторное обследование.

По данным УЗИ малого таза обнаружено гипоэхогенное образование с четкими неровными контурами, неоднородной структуры, размерами 4,0х3,1 см, вероятно исходящее из кишки.

С целью дифференциальной диагностики выполнено МРТ малого таза:

Рис.1 Участок эндометриоиднойинфильтрации прямой кишки с выраженным сужением просвета. МР- признакимиомы матки и объемного образования ректосигмоидного отдела прямой кишки (на расстоянии 14 см от ануса по передней стенке ректосигмоидного отдела толстой кишки определяется объемное образование 2.6х2.2х2.8 см, которое следует дифференцировать с очагом наружного эндометриоза).

При проведении колоноскопии обнаружено, что в области ректосигмоидного отдела кишка плотно фиксирована, просвет ее сужен до 8 мм за счет сдавления извне, слизистая над сужением розовая с участком гиперемии. Провести колоноскоп за зону сужения не представляется возможным.

На основании полученных данных был установлен окончательный клинический диагноз:

Основное заболевание: Экстрагенитальныйэндометриоз. Эндометриозректо-сигмоидного отдела толстой кишки с обтурацией просвета кишки.

Осложнение основного заболевания: нет.

Сопутствующие заболевания: Миома матки интрамурально-субсерознаяформа.Хронический панкреатит, вне обострения. Аллергический ринит, вне обострения.

Учитывая клиническую картину, данные УЗИ малого таза, МРТ малого таза и колоноскопии, крайне высокий риск развития кишечной непроходимости, бесперспективность консервативной терапии, принято решение о проведении хирургического лечения в объеме лапароскопической резекции пораженного участка толстого кишечника.

17.11.2015 выполнена операция: Лапароскопия. Разделение спаек и сращений. Резекция верхне-ампулярного отдела толстой кишки с наложением аппаратного анастомоза «конец в конец».

Рис.2 Резецированный участок прямой кишки с эндометриоидным инфильтратом.	Рисунок 3. Участок сужения просвета прямой кишки на разрезе.

После проведения хирургического лечения больная была переведена на гинекологическое отделение. Нормальный пассаж кала был восстановлен на вторые сутки.

Впоследствии больная в удовлетворительном состоянии была выписана из отделения гинекологии на амбулаторное лечение под наблюдение гинеколога по месту жительства.

Комментарии:

Эндометриоз — распространённое гинекологическое заболевание, при котором клетки эндометрия (внутреннего слоя стенки матки) разрастаются за пределами этого слоя. Развивается у женщин репродуктивного возраста. Поскольку эндометриоидная ткань имеет рецепторы к гормонам, в ней возникают те же изменения, что и в нормальном эндометрии, проявляющиеся ежемесячными кровотечениями. Эти небольшие кровотечения приводят к воспалению в окружающих тканях и вызывают основные проявления заболевания: боль, увеличение объёма органа, бесплодие. Симптомы эндометриоза зависят от расположения его очагов. Различают генитальный (в пределах половых органов — матки, яичников) и экстрагенитальный (вне половой системы — пупок, кишечник и т. д.) эндометриоз. Генитальный подразделяется, на внутренний – аденомиоз (эндометриоз тела матки) – и наружный (эндометриоз шейки матки, влагалища, промежности, ретроцервикальной области, яичников, маточных труб, брюшины, прямокишечно-маточного углубления).

Эндометриоз — это одна из ведущих причин тазовой боли и оснований для лапароскопической операции во многих странах. Средний возраст пациенток с эндометриозом 25—30 лет.

Эндометриоидное поражение ректосигмоидного отдела толстой кишки, по данным оперативного вмешательства, выявляют у 15 % больных. При вовлечении в эндометриоидный инфильтрат толстой кишки в области ректовагинальной перегородки иногда следует выполнить резекцию кишки, так как эта патология может привести к развитию кишечной непроходимости в связи с обтурацией просвета кишки H.Al-Oahtanietal.(2015). Критериями для принятия решения о резекции кишки являются размер очага поражения более 2-3 смM.Malzonietal.(2015), степеньвовлечения окружности кишки (более 1/3 окружности), глубина инвазии в мышечный слой 5 мм и более. При отсутствии показаний к резекции кишки возможно иссечение только эндометриоидного инфильтрата с использованием органосберегающей методики «shaving»H.Romanetal.(2015).

Изолированное поражение толстой кишкиэндометриозом встречается крайне редко и сложно диагностируется. Использование мультидисциплинарного подхода в лечении этой патологии с привлечением гинеколога, хирурга и лучевого диагноста является оптимальным, что позволяет быстро и правильно поставить диагноз и выбрать правильную тактику лечения с применением малоинвазивной эндовидеохирургической технологии.

Список литературы:

1. Логинова О.Н., Соснова М.М. Клинические особенности наружного генитального эндометриоза./Акушерство.Гинекология.Репродукция. – 2011.-№6.-С.28-29.
2. Кузнецова И.В. Эндометриоз: патофизиология и выбор лечебной тактики./ Гинекология.-2008.-№5.-С.74-79.
3. AbrãoMS, Petraglia F, Falcone T, Keckstein J, Osuga Y, Chapron C. Deep endometriosis infiltrating the recto-sigmoid: critical factors to consider before management./Hum Reprod Update. 2015 May-Jun;21(3):329-39. doi: 10.1093/humupd/dmv003. Epub 2015 Jan 24.
4. Al-Qahtani HH, Alfalah H, Al-Salamah RA, Elshair AA. Sigmoid colon endometriotic mass. A rare cause of complete large bowel obstruction./Saudi Med J. 2015 May;36(5):630-3. doi: 10.15537/smj.2015.5.11268.
5. Darai E., Bazot M., Rouzier R., Houry S., Dubernard G. Outcome of laparoscopic colorectal resection for endometriosis./ CurrOpinObstet Gynecol.-2007.-Vol.19.-P.308-313.
6. Klugsberger B, Shamiyeh A, Oppelt P, Jabkowski C, Schimetta W, Haas D. Clinical Outcome after Colonic Resection in Women with Endometriosis./Biomed Res Int. 2015;2015:514383. doi: 10.1155/2015/514383. Epub 2015 Jul 15.
7. Kondo W, Ribeiro R, Zomer MT, Hayashi R. Laparoscopic Double Discoid Resection With a Circular Stapler for Bowel Endometriosis./J Minim Invasive Gynecol. 2015 Sep-Oct;22(6):929-31. doi: 10.1016/j.jmig.2015.04.021. Epub 2015 Apr 29.
8. Malzoni M, Di Giovanni A, Exacoustos C. Laparoscopic Assisted Bowel Segmental Resection for Deep Infiltrating Endometriosis Feasibility and Safety: A Retrospective Cohort Study with Description of Technique./J Minim Invasive Gynecol. 2015 Oct 6. pii: S1553-4650(15)01604-0. doi: 10.1016/j.jmig.2015.09.024.
9. Roman H, Abo C, Huet E, Tuech JJ. Deep shaving and transanal disc excision in large endometriosis of mid and lower rectum: the Rouen technique./SurgEndosc. 2015 Sep 30.