Сумка Торнвальдта

Больная В., 38 лет, служащая, обратилась к оториноларингологу городской больницы № 40 с жалобами на затруднение носового дыхания, постоянную заложенность носа, необходимость систематического применения сосудосуживающих капель, насморк слизистого характера, чувство стекания по задней стенке глотки, чувство заложенности и снижение слуха на левое ухо, периодические отиты слева, першение и сухость в горле.

Больной себя считает в течение многих лет. В период с 8 до 16 лет перенесла четыре аденотомии с хорошим, но временным эффектом. В возрасте 23 года пациентке была выполнена тонзилэктомия. В течение последних 25 лет отмечался рецидивирующий двусторонний мезотимпанит, по поводу чего в 2008 году была выполнена двусторонняя мирингопластика со стойким положительным эффектом на правом ухе и рецидивом мезотимпанита на левом ухе.

При эндоскопической ревизии полости носа отмечалась гиперемия и застойная отечность слизистой полости носа на всем ее протяжении с незначительным сокращением слизистой носовых раковин после анемизации. Скудное слизистое отделяемое. Перегородка носа S-образно искривлена, больше вправо. Гипертрофия средних носовых раковин. В задне верхних отделах носоглотки по средней линии определялось овальное, плотное, неподвижное образование размерами 2,0 × 2,5 см со свищевым ходом в центре (рис.1)

Устья евстахиевых труб отёчны, трубные миндалины гипертрофированны, преимущественно слева. Боковые валики глотки незначительно гипертрофированы. В носоглотке скудное слизистое отделяемое (рис.2). Дыхание через обе половины носа затруднено. Слизистая глотки умеренно гиперемирована, влажная. Небные миндалины удалены. Значительная гипертрофия боковых валиков глотки, больше справа. Скудное стекание слизистого отделяемого из носоглотки.

Пальпация, перкуссия в проекции сосцевидных отростков безболезненные. Отоскопия: наружные слуховые проходы свободные с двух сторон, стенки не изменены. AD: барабанная перепонка утолщенная, серая, рубцово изменена, опознавательные знаки частично отсутствуют. AS: барабанная перепонка утолщена, розовая, с сухой перфорацией в нижних отделах. Барофункция справа 2 степени, слева не оценивалась в связи с наличием перфорации, но отмечалось прохождение воздуха через барабанную перепонку при проведении пробы Вальсальвы.

По данным компьютерной томографии околоносовых пазух по средней линии задней стенки носоглотки в мягких тканях выявляется скопление воздуха вытянутой округлой формы размером до 11×8×6 мм, доходящее до передней поверхности основной кости. Через узкий свищевой ход диаметром 1 мм имеется сообщение ограниченного скопления воздуха с носоглоткой (вскрывшаяся киста Торнвальдта?). Киста левой верхнечелюстной пазухи. Утолщение слизистой правой верхнечелюстной пазухи и клеток решетчатого лабиринта. Искривление носовой перегордки вправо.

Другие ЛОР-органы – без особенностей.

Анализы крови и мочи – без особенностей.

Учитывая имеющиеся данные, был установлен диагноз:

Основной: киста Торнвальдта.

Сопутствующий: искривление перегородки носа. Хронический гипертрофический ринит, киста левой верхнечелюстной пазухи. Двухсторонний тубоотит. Двухсторонний мезотимпанит (состояние после мирингопластики в 2008) в фазе ремиссии.

12.01.2010 г. под эндотрахеальным наркозом и местной анестезией выполнено одномоментное многоэтапное (симультанное) оперативное вмешательство в объеме: подслизистая резекция перегородки носа с септопластикой; двусторонняя пластика средних носовых раковин, двухсторонняя вазотомия с латерализацией нижних носовых раковин; левосторонняя эндоскопическая операция на верхнечелюстной пазухе.
В условиях эндовидеоконтроля выполнено иссечение кисты Торнвальдта трансфарингеальным доступом. Последним этапом под эндоскопическим контролем частично резецированы трубные миндалины. Радиохирургический гемостаз.

Послеоперационный период протекал без особенностей.

Тампоны из носовых ходов удалены через сутки после операции. Проводилась антибактериальная, симптоматическая терапия, туалет полости носа до полного исчезновения назальной симптоматики. Восстановление носового дыхания отмечено на седьмые сутки после вмешательства.

20.01.2010 г. пациентка в удовлетворительном состоянии выписана из стационара.

При гистологическом исследовании удаленного образования носоглотки выявлено: выстилка — многорядный мерцательный эпителий, выстилающий стенку кисты; в субэпителиальной основе, в фиброзной ткани лимфоидные скопления и слизистые железы (фрагменты носоглоточной миндалины).

Комментарий к клиническому случаю

Сумка Торнвальдта – кистоподобное образование носоглотки, располагающееся по средней линии вблизи глоточной миндалины. В основе патогенеза лежит нарушение эмбрионального развития мягких тканей верхних дыхательных путей.

В 1885 году немецкий врач Гюстав Людвиг Торнвальдт описал её окклюзию, кистозную трансформацию и воспаление. Этот cимптомокомплекс впоследствии получил название «болезни Торнвальдта». Клиническая картина: затруднение носового дыхания, упорные головные боли, преимущественно в теменной и затылочной области, напряжение задних шейных мышц, гнойное отделяемое из носа, боль в горле, снижение слуха, развитие синусита и отита. Травма, тампонада носа или аденотомия, преимущественно под местной анестезией, могут провоцировать развитие заболевания.

Поскольку клиническая картина болезни Торнвальдта неспецифична, её диагностика базируется на данных риноэндоскопического осмотра, результатах проведения компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии.

В типичных случаях при эндориноскопии в задневерхних отделах носоглотки определяется плотное, напряженное, гиперемированное, округлое образование с четкими контурами, содержащее воспалительный экссудат. На компьютерных и магнитно-резонансных томограммах киста Торнвальдта выглядит как округлое, гиперэхогенное образование правильной формы, с четкими контурами, не связанное с мышцами глотки. Это позволяет дифференцировать её с другими объемными процессами носоглотки, в частности, с интрааденоидными, ретенционными кистами, злокачественными новообразованиями носоглотки, превертебральными и заглоточными абсцессами, хоанальным полипом, которые на томографических срезах имеют другую конфигурацию.

Основной метод лечения болезни Торнвальдта – хирургический. Применяют полную экстирпацию сумки через ротовой подход или удаление передней стенки сумки трансназально под эндоскопическим контролем.

Литература

1. Авербух В.М. Сумка Торнвальдта: клинические проявления, методы визуализации и результаты хирургического лечения // Российская ринология. 2010. № 2. С. 24-28.
2. Лопатин А.С. Эндоскопическая функциональная ринохирургия // Российская ринология. 1993. №1. С. 71.
3. Лопатин А.С. Эндоскопическая хирургия заболеваний носоглотки // Российская ринология. 1998. №1.- С. 28-32.
4. Ben Saiem D., Duvillard C., Fssous D. et al. Ricolfi Imaging of nasopharyngeal cysts and bursae // Eur.Radiol.- 2006.- Vol.16, №10. P. 2249-2258.
5. Miyahara H., Matsunada T. Tornwaldt,s disease // Acta Otolaryngol. Suppl. 1994. Vol. 517. P 36-39.
6. Rosemann G., Schaupp H., The pathogenesis of the nasopharyngeal bursa (Tornwaldt,s disease) // HNO. – 1975. Vol. 23, №7. P. 207-209.